SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 001/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Belanja Pembiayaan langganan daya dan jasa
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 - pulsa internet (juli-nov 185,000

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 002/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Pembiayaan langganan daya dan jasa
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 - Iuran bulanan air bersih (juli-nov 75,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 003/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Pengembangan profesi pendidik dan tenaga kependidikan
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 - kegiatan rapat (juli-nov) 300,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 004/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Pembayaran Honor Guru
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 - honor 3 guru juli-nov 1,500,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 005/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Belanja Pencetakan buku teks sesuai usia dan perkembangan anak
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 - Cetak buku Tema Diriku 180,000

2 Cetak buku Tema Keluargaku 180,000
3 Cetak buku Tema Lingkunganku 180,000
4 cetak buku Tema Kebutuhan 180,000
5 cetak buku Tema Binatang 180,000
6 cetak buku Tema Tanaman 180,000
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 006/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Belanja Penyediaan atau percetakan modul dan perangkat ajar
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 - Foto copy RPPM, RPPH, Dan Penilaian 110,000

2 Pengadaan Buku Absen 40,000
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 007/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran Dan Alat Bermain
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 Kertas lipat 100,000

2 Kertas Origami 100,000
3 buku gambar 111,000
4 Krayon 750,000
5 finger painting 95,000
6 gunting-------- 150,000
7 buku kotak 210,000
8 pensil joyko 60,000
9 penghapus 60,000
10 lem 108,000
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 008/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Pembiayaan diskusi perkembangan anak
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 Fotocopy undangan 8,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 009/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Pembiayaan diskusi perkembangan anak
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 Mamin parenting (nasi kotak) 510,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 010/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Penyelenggaraan kegiatan kesehatan, gizi, dan kebersihan
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 Sop ayam 250,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 011/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Pelaksanaan administrasi kegiatan satuan pendidikan (Pembelian alat kebersihan)
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 tissue 105,000
2 kemoceng 105,000
3 cikrak sampah 27,000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 012/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Belanja Perbaikan/pemeliharaan bangunan sekolah (Pengecatan)
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 cat tembok 5 kg 300,000

2 kuas 4" 50,000
3 Kuas Roll 36,000
4 Ember 14,000
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 013/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Pengecatan
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 Ongkoe tukang 225,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 014/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Perbaikan tempat cuci tangan (perbaikan wastafel)
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 wastafel 450,000
2 kran air 25,000
3 pipa 64,000
4 semen 65,000
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 015/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Perbaikan Tempat Cuci tangan
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 Ongkos tukang 150,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 016/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Penyelenggaraan kegiatan kesehatan, gizi, dan kebersihan / PMT
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 Roti dan susu 200,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 017/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Penyediaan laporan capaian tingkat perkembangan anak
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 Sampul LPPAD 500,000

2 Sampul SKTB 500,000
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

KB RADIANCE

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 018/XI/THP2/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INUK KUSTILAH
NIP :-
Jabatan : Pengelola
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala
Pengeluaran untuk :
Kegiatan / keperluan :
Penyelenggaraan kegiatan kesehatan, gizi, dan kebersihan / PMT
Yang telah diajukan / dibayar lunas*) oleh bendahara sekolah kepada yang berhak menerima,
Dengan perincian sebagai berikut :
No. Kode
Rekening Uraian Jumlah Penerima

1 Kacang hijau 250,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bukti-bukti asli atas belanja tersebut di atas disimpan pada (KB RADIANCE) sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau tidak sesuai dengan pernyataan ini, sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang, 5 November 2022

Kepala KB RADIANCE

INUK KUSTILAH
*) coret yang tidak perlu