BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

PERWAKILAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Jalan W.J. Lalamentik Nomor 91 Kupang 85111 Telepon (0380) 840605 Faksimile (0380) 840601
Nomor : 5/Interim-Malaka/02/2023 Kupang, 08 Februari 2023
Lampiran : 3 (tiga) lampiran
Perihal : Permintaan Data dan Dokumen

Kepada Yth.
Bupati Malaka
c.q. Sekretaris Daerah Kabupaten Malaka
di
Betun

Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Interim atas Laporan Keuangan

Pemerintah Daerah TA 2022 pada Pemerintah Kabupaten Malaka sesuai Surat Tugas
No.61/ST/XIX.KUP/01/2023 tanggal 31 Januari 2023, kami membutuhkan data dan dokumen
Belanja Modal dalam bentuk softcopy dan hardcopy. Daftar Belanja Modal yang dimaksud
dijabarkan pada Lampiran 1 dan dokumen-dokumen yang dibutuhkan atas paket-paket
pekerjaan sesuai kontrak pada Lampiran 1 dijabarkan pada Lampiran 2 dan 3.
File softcopy dikirimkan langsung kepada Tim Pemeriksa BPK, atas nama I Komang
Oka Artana Yasa, email: malakalkpd2022@gmail.com , HP. 081339717057
Dokumen (hardcopy) dapat dikumpulkan di Kantor BPKPD untuk kemudian
disampaikan kepada Tim BPK. Sehubungan dengan terbatasnya waktu pemeriksaan, data yang
kami minta diharapkan dapat disampaikan kepada tim BPK paling lambat hari Jumat tanggal
10 Oktober 2021. Dokumen lainnya yang belum tercantum dalam surat ini akan kami mintakan
kemudian dalam pelaksanaan pemeriksaan.
Demikian permintaan data dan dokumen kami. Atas bantuan dan kerja sama yang baik,
kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Pemeriksaan,

Hulape Halena Airtur

NIP 198402052007082001

Tembusan.:
1. Penanggung Jawab Pemeriksaan
2. Wakil Penanggung Jawab Pemeriksaan
3. Pengendali Teknis Pemeriksaan
 Lampiran 1 Surat Nomor 5/Interim-Malaka/02/2023
DAFTAR PAKET PEKERJAAN BELANJA MODAL DAN BTT UNTUK DISAMPAIKAN DOKUMENNYA DALAM RANGKA PEMERIKSAAN LKPD TA 2022 PADA KABUPATEN MALAKA

1. DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

NO URAIAN KEGIATAN NOMOR KONTRAK TGL KONTRAK NILAI KONTRAK ADDENDUM TGL ADDENDUM NILAI ADDENDUM KONTRAKTOR KETERANGAN
-
1 Belanja Modal Pembangunan PU.640.6/PPK-CK/02/SP/IX/ 22/09/2022 21.000.000.000,00 - - - PT. TURELOTO Belanja Modal
Gedung Kantor Bupati Malaka 2022 BATTU INDAH Bangunan Gedung
Kantor
2 Belanja Peningkatan Kapasitas PPK/SPK.BM/11/VI/2022 24/06/2022 8.425.897.128,00 PPK/BM/ADD.PW/52.m/ 08/11/2022 8.425.897.128,00 CV. FIORELLA Belanja Modal Jalan
Struktur Jalan Ruas Jalan XI/2022 Kabupaten
Umakatahan - Naimana (Hotmix
: 2944 m)
3 Belanja Lanjutan Pembangunan PU.640.3/PPK-CK/01/SP/VI/ 24/06/2022 6.713.255.164,00 - - - CV. Putra Sulung Belanja Modal
Gedung Kantor DPRD Kab. 2022 Bangunan Gedung
Malaka (DAU) T.A. 2022 pada Kantor
Dinas PU dan Penataan Ruang
Kab. Malaka

4 Belanja Peningkatan Kapasitas PPK/SPK.BM/11.a/VI/2022 24/06/2022 5.698.177.269,00 PPK/BM/ADD.PW/52/XI 08/11/2022 5.698.177.269,00 CV. CLAUDIA Belanja Modal Jalan
Struktur Jalan Ruas Jalan Balibo - /2022 Kabupaten
Raimea (Hotmix : 2000 m)

5 Belanja Peningkatan Jalan Desa PPK/SPK.BM/20.c/VII/2022 14/07/2022 4.110.000.000,00 - - - CV. Belanja Modal Jalan
StrategisRuas Jalan UPT INTERNATIONAL Desa
Tniumanu
6 Belanja Peningkatan Jalan Desa PPK/SPK.BM/18.c/VII/2022 12/07/2022 2.795.134.269,00 - - - CV. BERKAT Belanja Modal Jalan
Strategis Ruas Jalan Desa MANDIRI Desa
Kapitan Meo - Oenaek
7 Belanja Pembangunan PU.690/PPK- 24/06/2022 2.650.000.000,00 PU.690/PPK-CK/01/ADD- 15/07/2022 2.650.000.000,00 CV. EVCHADORI Belanja Modal Jaringan
Broncaptering dan Jaringan CK/05/SP/VI/2022 I.SP/VII/2022 Sambungan ke Rumah
Perpipaan di Desa Wehali
Kecamatan Malaka Tengah
8 Belanja Peningkatan Jalan Desa PPK/SPK.BM/18/VII/2022 12/07/2022 2.078.341.200,00 - - - CV. DOYAN Belanja Modal Jalan
Strategis Ruas Jalan Desa KONSTRUKSI Desa
Umanen Lawalu - Desa Angkaes

9 Belanja Rehabilitasi Jaringan PPK.IRGA/SP/27/VI/2022 24/06/2022 1.901.088.937,00 - - - CV. EFENTY Belanja Modal
Irigasi DI. Eturaifou INDOPERKASA Bangunan Air Irigasi
Lainnya
2. DINAS KESEHATAN

NO URAIAN KEGIATAN NOMOR KONTRAK TGL KONTRAK NILAI KONTRAK ADDENDUM TGL ADDENDUM NILAI ADDENDUM KONTRAKTOR KETERANGAN
1 BELANJA MODAL ALAT PPK.AKS.DINKES/03/ECAT/V 24/05/2022 622.640.000,00 - - - PT. SURYA BALI Belanja Modal Alat
KESEHATAN UMUM LAINNYA - /2022 MAKMUR Kesehatan Umum
ALAT KESEHATAN PUSKESMAS Lainnya
PENGUATAN SISTEM
KESEHATAN
2 BELANJA MODAL ALAT PPK.AKS.DINKES/04/ECAT/V 24/05/2022 613.904.000,00 - - - PT. MEGAH Belanja Modal Alat
KESEHATAN UMUM LAINNYA - /2022 ALKESINDO Kesehatan Umum
ALAT KESEHATAN PUSKESMAS Lainnya
PENGUATAN SISTEM
KESEHATAN
3 BELANJA MODAL ALAT PPK.AKS.DINKES/05/ECAT/V 24/05/2022 780.500.000,00 - - - PT. DIATRON Belanja Modal Alat
KESEHATAN UMUM LAINNYA - /2022 PROMEDIKA Kesehatan Umum
ALAT KESEHATAN PUSKESMAS Lainnya
PENGUATAN SISTEM
KESEHATAN
4 BELANJA MODAL BANGUNAN PPK.DK/Kontrak.BMRB/01/V 24/06/2022 1.468.000.000,00 - - - CV. MARINA Belanja Modal
KESEHATAN I/2022 Bangunan Kesehatan
RENOVASI/PENAMBHAN
RUANG PUSKESMAS
BIUDUKFOHO

5 BELANJA MODAL BANGUNAN PPK.DK/Kontrak.BMRK/03/V 24/06/2022 1.509.865.000,00 - - - CV. IDEAL TIMOR Belanja Modal
KESEHATAN I/2022 MANDIRI Bangunan Kesehatan
RENOVASI/PENAMBHAN RUANG
PUSKESMAS KAPUTU
6 BELANJA MODAL BANGUNAN PPK.DK/Kontrak.BMRN/03/ 24/06/2022 1.400.076.000,00 - - - CV REMTUL Belanja Modal
KESEHATAN VI/2022 Bangunan Kesehatan
RENOVASI/PENAMBHAN RUANG
PUSKESMAS NAMFALUS

7 BELANJA MODAL BANGUNAN PPK.DK/Kontrak.BMRW/03/ 24/06/2022 1.340.000.000,00 - - - CV. UMABESI Belanja Modal
KESEHATAN VI/2022 Bangunan Kesehatan
RENOVASI/PENAMBHAN
RUANG PUSKESMAS WEOE
8 BELANJA MODAL ALAT PPK/AKS.DINKES/ANTRO/01 23/06/2022 1.171.240.820,00 - - - PT. WAHANA RIZKY Belanja Modal Alat
KESEHATAN UMUM LAINNYA- /ECAT/VI/2022 GUMILANG Kesehatan Umum
ALAT KESEHATAN PUESKEMAS Lainnya
ANTROPOMETRI KIT

9 BELANJA MODAL KENDARAAN PPK/DINKES/AMBLC/01/EC 28/06/2022 1.170.200.000,00 - - - CV. AUTO NUSA Belanja Modal
BERMOTOR KHUSUS AT/VI/2022 ABADI Kendaraan Bermotor
(AMBULANCE PUSKESMAS) PERWAKILAN Khusus
ATAMBUA
10 BELANJA MODAL KENDARAAN PPK.DINKES-21/KTRK/Prom 07/11/2022 649.990.000,00 PT. SINERGI Belanja Modal
BERMOTOR KHUSUS (BELANJA kes/24/VII/2021 INFORMEDIA Kendaraan Dinas
MODAL PROMOSI KESEHATAN) ADIPRATAMA Bermotor Perorangan
3. BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH

NO URAIAN KEGIATAN NOMOR KONTRAK TGL KONTRAK NILAI KONTRAK ADDENDUM TGL ADDENDUM NILAI ADDENDUM KONTRAKTOR KETERANGAN
1 Belanja Tak Terduga (BTT) dalam PU.610/SP-SG/03/III/2022 22/03/2022 2.723.000.000,00 - - - NUSANTARA JAYA Belanja Tidak Terduga
rangka Pembangunan Tangul
Darurat dengan Sirtu Gunung
pada DAS Benenain di Desa
Forekmodok - Desa Naimana
Kab. MalakaTA. 2022

4. BAGIAN UMUM

NO URAIAN KEGIATAN NOMOR KONTRAK TGL KONTRAK NILAI KONTRAK ADDENDUM TGL ADDENDUM NILAI ADDENDUM KONTRAKTOR KETERANGAN
1 Belanja Kendaraan Dinas PPK.BU/03/BKDRE/III/2022 22/03/2022 932.800.000,00 - - - CV. Auto Nusa Belanja Modal
Bermotor Perorangan Abadi Kendaraan Dinas
Bermotor Perorangan

5. DINAS PERTANIAN

NO URAIAN KEGIATAN NOMOR KONTRAK TGL KONTRAK NILAI KONTRAK ADDENDUM TGL ADDENDUM NILAI ADDENDUM KONTRAKTOR KETERANGAN
1 PEMBANGUNAN RPH PPK.SAR.P/SP/RPH/24/VII/2 12/07/2022 2.430.574.536,00 - - - CV. BANGUN Belanja Modal
RUMANISASI DAN 022 MANDIRI Bangunan Gedung
PENYEDIAAN SARANA Pemotong Hewan
PENDUKUNG
 Lampiran 2 Surat Nomor 5/Interim-Malaka/02/2023

DAFTAR PERMINTAAN DOKUMEN PEKERJAAN KONSTRUKSI

No. Nama Dokumen Keterangan

1 Surat Perjanjian Kontrak
2 Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMK)
3 Surat Penyerahan Lapangan
4 Syarat-Syarat Umum Kontrak
5 Syarat-Syarat Khusus Kontrak
6 Gambar Rencana (beserta softcopy)
Daftar Kuantitas Harga & Analisa Harga Satuan Pekerjaan (beserta
7 softcopy)
8 Spesifikasi Teknik (beserta softcopy)
9 Metode Pelaksanaan
10 Contract Change Order dan Justifikasi Teknis (beserta softcopy)
11 Addendum Kontrak
12 Foto/Dokumentasi 0%, 50%,100% (beserta softcopy)
13 Jaminan Uang Muka
14 Jaminan Pelaksanaan
15 Jaminan Pemeliharaan Jika telah PHO
16 Shop Drawings (beserta softcopy berjenis CAD)
17 Job Mix Formula
18 Laporan Harian (beserta softcopy)
19 Laporan Kemajuan Mingguan (beserta softcopy)
20 Laporan Kemajuan Bulanan (beserta softcopy)
21 Laporan Backup Data
22 Sertifikat Bulanan
23 Data Pendukung Kualitas MC
24 Data Pendukung Kuantitas MC/Final Quantity
Gambar Pelaksanaan terpasang/As Built Drawing (beserta softcopy
25 berjenis CAD)
26 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama (PHO) dan FHO
27 Keterlambatan Pekerjaan / Pengenaan Denda Jika ada
28 Owner Estimate (beserta softcopy)
29 Engineer Estimate (beserta softcopy)
30 Dokumen pembayaran (SP2D,SPM,SPP dan Pajak)
31 Daftar nomor telepon yang bisa dihubungi (PPK, PPTK, Pengawas dan
Pelaksana)

Catatan: Dokumen tersebut disiapkan per masing-masing paket kegiatan

 Lampiran 3 Surat Nomor 5/Interim-Malaka/02/2023

DAFTAR PERMINTAAN DOKUMEN PENGADAAN

(BUKAN KONTRUKSI)

No. Nama Dokumen Keterangan

1 Surat Perjanjian Kontrak
2 Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMK)
3 Syarat-Syarat Umum Kontrak
4 Syarat-Syarat Khusus Kontrak
5 Spesifikasi Teknik (beserta softcopy)
6 Metode Pelaksanaan
7 Contract Change Order dan Justifikasi Teknis (beserta softcopy)
8 Addendum Kontrak Jika ada
9 Foto/Dokumentasi 0%, 50%,100% (beserta softcopy)
10 Jaminan Uang Muka Jika ada
11 Jaminan Pelaksanaan
12 Jaminan Pemeliharaan Jika telah PHO
13 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Pertama (PHO) dan FHO
14 Keterlambatan Pekerjaan / Pengenaan Denda Jika ada
15 HPS dan Kertas Kerja pendukung
16 Dokumen pembayaran (SP2D,SPM,SPP dan Pajak)
Daftar nomor telepon yang bisa dihubungi (PPK, PPTK, Pengawas dan
17 Pelaksana)

Catatan: Dokumen tersebut disiapkan per masing-masing paket kegiatan