PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jl. Manek Roo No. 111 Telp/Fax. (0655) 7553033
MEULABOH

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 426/11/PO/BAP/XI/2022

Pada hari ini Rabu tanggal tiga puluh bulan November tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : ABDULLAH. SS
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Aceh Barat
sesuai Surat Keputusan Bupati Aceh Barat Nomor : 62 Tahun 2022 Tanggal 02
Februari 2022.
Alamat : Jl. Manek Roo No.111 Telp/Fax. 0655-7553033 Meulaboh - Aceh Barat
Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : AFRISAL ABDULLAH, S.T

Jabatan : Direktur CV. ELEVEN ENGINEERING CONSULTANT
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 79 Lk. I Gp. Drien Rampak Kec. Johan Pahlawan
Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA berdasarkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 426/11/PO/BAST/VI/2022
tanggal 27 Juni 2022 menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan Pengawasan
Rehabilitasi Lapangan Tenis PELTI kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Nomor :
426/11/PO/SPK/V/2022 tanggal 31 Mei 2022 dengan nilai SPK sebesar Rp. 5.988.450,00 (lima juta sembilan
ratus delapan puluh delapan ribu empat ratus lima puluh rupiah) dan PIHAK KEDUA telah berhak menerima
Pembayaran 100 % sebesar :

100% x Rp 4.989.450,00 = Rp 4.989.450,00

Potongan :
Penarikan yang lalu = Rp -
Uang Muka = Rp -
Jumlah yang Dibayar = Rp 4.989.450,00
Terbilang : lima juta sembilan ratus delapan puluh delapan ribu empat ratus
lima puluh rupiah
Demikian Berita Acara Pembayaran ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Meulaboh, tanggal tersebut diatas
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Pengguna Anggaran CV. ELEVEN ENGINEERING CONSULTANT
Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Aceh Barat

ABDULLAH. SS AFRISAL ABDULLAH, S.T

NIP. 19720805 200604 1002 Direktur
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN ACEH BARAT
N O T A P E N C A I R A N D A N A ( NPD )
NOMOR : 426/11/PO/NPD/XI/2022 TAHUN ANGGARAN : 2022

BENDAHARA PENGELUARAN : IMRAN

SKPD : DINAS PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA KAB. ACEH BARAT
SUPAYA MENCAIRKAN DANA KEPADA : CV. ELEVEN ENGINEERING CONSULTANT
Direktur AFRISAL ABDULLAH, S.T
1 Pejabat Pembuat Komitmen : ABDULLAH. SS
2 Kegiatan : Pembinaan dan Pengembangan Olahraga Pendidikan pada Jenjang Pendidikan
yang menjadi Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
3 Pekerjaan : Pengawasan Rehabilitasi Lapangan Tenis PELTI
4 Nomor & Tgl. DPA/DPAL/DPPA-SKPD : 910/23/DPA-SKPK/2022 Tanggal 4 Januari 2022
5 Tahun Anggaran : 2022
6 Jumlah Dana yang Diminta : Rp. 4.989.450,00
Terbilang : lima juta sembilan ratus delapan puluh delapan ribu empat ratus lima puluh rupiah

PEMBEBANAN PADA KODE REKENING

AKUMULASI
PENCAIRAN
NO KODE REKENING URAIAN ANGGARAN (Rp.) PENCAIRAN SISA (Rp.)
SAAT INI (Rp.)
SEBELUMNYA

Pengawasan Rehabilitasi Lapangan

1 2.19.03.2.01.03.5.2.03.0 4.989.450,00 - 4.989.450,00 -
Tenis PELTI
1.01.0011

JUMLAH 4.989.450,00 - 4.989.450,00 -

POTONGAN - POTONGAN
PPN Rp ……………………..
PPh - 21/22/23 Rp ……………………..

Jumlah yang diminta Rp. 4.989.450

Potongan Rp. -
Jumlah yang dibayar Rp. 4.989.450
Terbilang : lima juta sembilan ratus delapan puluh delapan ribu empat ratus lima puluh rupiah

Meulaboh, 30 November 2022

Pengguna Anggaran
Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Aceh Barat

ABDULLAH. SS
NIP. 19720805 200604 1002
 RINGKASAN KONTRAK

1 Nomor & Tgl. DPA/DPAL/DPPA-SKPD : 910/23/DPA-SKPK/2022 Tanggal 4 Januari 2022

2 Kode Kegiatan / Rekening
Kegiatan
Sub Kegiatan
3 Nomor / Tanggal Kontrak
Nomor / Tgl. Addendum.I
4 Nama Direktur/ Perusahaan
5 Alamat Penyedia
6 Nilai Kontrak
Nilai Kontrak Addendum Terakhir
7 Uraian dan Volume Pekerjaan
: 2.19.03.2.01.03.5.2.03.01.01.0011
: Pembinaan dan Pengembangan Olahraga Pendidikan pada Jenjang
Pendidikan yang menjadi Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
: Koordinasi, Sinkronisasi dan Pelaksanaan Penyediaan Sarana dan Prasarana
Olahraga Kabupaten/Kota
: 426/11/PO/SPK/V/2022 Tanggal 31 Mei 2022
: - Tanggal -
: AFRISAL ABDULLAH, S.T / CV. ELEVEN ENGINEERING CONSULTANT
: Jl. Gajah Mada No. 79 Lk. I Gp. Drien Rampak Kec. Johan Pahlawan
: Rp. 4.989.450,00
: Rp. -
: Pengawasan Rehabilitasi Lapangan Tenis PELTI

8 Uraian Pembayaran : Pembayaran 100 % % Rp. 4.989.450,00

Penarikan yang lalu Rp. -
Uang Muka 30 % Rp. -
Jumlah yang dibayar Rp. 4.989.450,00
Dana yang dibayar terdiri dari
Dana Transfer Umum - Dana Alokasi Umum Rp. 4.989.450,00
9 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal penandatanganan Surat Perjanjian
Kerja (SPK) tanggal 31 Mei 2022 sampai dengan tanggal 29 Juni 2022

Jangka Waktu Pelaksanaan Addendum : -

10 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 27 Juni 2022
11 Jangka Waktu Pemeliharaan : -
12 Ketentuan / Sanksi :
Apabila terbukti bahwa pelaksanaan pekerjaan pengadaan tidak sesuai dengan persyaratan yang disyaratkan dalam Surat
Perjanjian Kerja yang antara lain meliputi spesifikasi barang dan jangka waktu pelaksanaan yang mengakibatkan
terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal penyerahan, dan administrasi kontrak, maka PIHAK PERTAMA
dapat pengambil tindakan teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis. Dalam hal ini setelah tiga kali
peringatan PIHAK KEDUA tidak melaksanakan tugasnya, maka PIHAK KEDUA dapat dikenakan satu atau beberapa sanksi-
sanksi berikut :

1. Menangguhkan Pembayaran
2. Menolak menerima hasil pekerjaan pengadaan atau meminta penggantian
3. Mengenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) untuk setiap hari
keterlambatan.
4. Pemutusan Perjanjian Kerja

Meulaboh, 30 November 2022

Pengguna Anggaran
Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Aceh Barat

ABDULLAH. SS
NIP. 19720805 200604 1002
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN

Pembinaan dan Pengembangan Olahraga Pendidikan pada Nomor : 426/11/PO/BAST/VI/2022

Jenjang Pendidikan yang menjadi Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota Tanggal : 27 Juni 2022

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : ABDULLAH. SS
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Aceh Barat sesuai
Surat Keputusan Bupati Aceh Barat Nomor : 62 Tahun 2022 Tanggal 02 Februari 2022.

Alamat : Jl. Manek Roo No.111 Telp/Fax. 0655-7553033 Meulaboh - Aceh Barat
Selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA"

2. Nama : AFRISAL ABDULLAH, S.T

Jabatan : Direktur CV. ELEVEN ENGINEERING CONSULTANT
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 79 Lk. I Gp. Drien Rampak Kec. Johan Pahlawan
Selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA"
Berdasarkan Berita Acara Penyelesaian Kegiatan Nomor : 426/11/PO/BAPK/VI/2022 tanggal 27 Juni 2022 dengan ini
menyatakan mengadakan Serah Terima Kegiatan sebagai berikut :
1. Pihak Kedua telah menyerahkan kepada Pihak Pertama hasil kegiatan :
Pekerjaan : Pengawasan Rehabilitasi Lapangan Tenis PELTI
Nilai Kontrak : Rp. 4.989.450,00
Lokasi : Kabupaten Aceh Barat
Konsultan : CV. ELEVEN ENGINEERING CONSULTANT

2. Pihak Pertama telah menerima hasil kegiatan yang dilaksanakan oleh Pihak Kedua dengan baik dan sempurna.
Adapun hasil kegiatan yang diserahkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berupa output kegiatan yaitu :
- Laporan Pendahuluan
- Laporan Akhir
- Softcopy Produk Pengawasan.
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 426/11/PO/SPK/V/2022 tanggal 31 Mei 2022, Pihak Kedua telah
melaksanakan pekerjaan Pengawasan Rehabilitasi Lapangan Tenis PELTI dengan baik dan sempurna dalam jangka
waktu yang telah ditetapkan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 10 (sepuluh) serupa untuk dapat dipergunakan
seperlunya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang menerima pekerjaan Yang menyerahkan pekerjaan
Pengguna Anggaran CV. ELEVEN ENGINEERING CONSULTANT
Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Aceh Barat

ABDULLAH. SS AFRISAL ABDULLAH, S.T

NIP. 19720805 200604 1002 Direktur
 BERITA ACARA PENYELESAIAN KEGIATAN

Pembinaan dan Pengembangan Olahraga Pendidikan pada Nomor : 426/11/PO/BAPK/VI/2022

Jenjang Pendidikan yang menjadi Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota Tanggal : 27 Juni 2022

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : ABDULLAH. SS
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Aceh Barat sesuai
Surat Keputusan Bupati Aceh Barat Nomor : 62 Tahun 2022 Tanggal 02 Februari 2022.

2. Nama : AFRISAL ABDULLAH, S.T

Jabatan : Direktur CV. ELEVEN ENGINEERING CONSULTANT

1. Telah mengadakan Penelitian atas kebenaran Laporan Pengawasan

Pekerjaan : Pengawasan Rehabilitasi Lapangan Tenis PELTI
Lokasi : Kabupaten Aceh Barat
Nilai Kontrak : Rp. 4.989.450,00
Terbukti pula persentase kemajuan Kegiatan telah mencapai : 100%

2. Berdasarkan Surat Perintah Kerja (Kontrak) dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak Nomor : 426/11/PO/SPK/V/2022
tanggal 31 Mei 2022, maka Pihak Kedua telah berhak menerima Pembayaran Invoice sebesar :

Pada Pembayaran kali ini dibayarkan dari Dana Transfer Umum - Dana Alokasi Umum sebesar :

100 % x 4.989.450,00 = Rp. 4.989.450,00

Potongan :
Penarikan yang Lalu = Rp. -
Uang Muka = Rp. -
Retensi 5% = Rp. -
Jumlah yang dibayarkan = Rp. 4.989.450,00

Terbilang : lima juta sembilan ratus delapan puluh delapan ribu empat ratus lima puluh rupiah

Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 10 (sepuluh) serupa untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan KONSULTAN PERENCANA

Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olah Raga CV. ELEVEN ENGINEERING CONSULTANT
Kabupaten Aceh Barat

TEUKU RONALD NEHDIANSYAH, SP. MIL AFRISAL ABDULLAH, S.T

NIP. 19791014 200604 1 005 Direktur

Mengetahui/Menyetujui,
Pengguna Anggaran
Dinas Pariwisata, Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Aceh Barat

ABDULLAH. SS
NIP. 19720805 200604 1002