SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Suarni
Usia : 46 Tahun
Alamat : DesaSuak Ribee, JL.Syiah Kuala ,Kec. Johan Pahlawan
Kab.Aceh Barat ,Prov.Aceh
No. HP : 085359214528
Merupakan orangtua/wali dari mahasiswa
Nama : Samsuardi
NIM : 2005903020033
Jurusan :Teknik Sipil
Alamat : DesaSuak Ribee, JL.Syiah Kuala ,Kec. Johan Pahlawan
Kab.Aceh Barat Prov.Aeh
No. HP : 085362485720 / 082272368362

Dengan ini saya menyatakan bahwa tidak keberatan jika anak saya akan
melakukan kegiatan Kuliah Kerja Nyata Universitas Teuku Umar (KKN-T
Membangun Desa Tahun 2023).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Meulaboh, 30 Maret 2023

Orang Tua / Wali

Suarni