Yang bertanda tangan dibawah ini dokter penanggung jawab Laboratorium Klinik
Prima menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
NIK :
Tempat\Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :
No Telp\Hp :
Kesimpulan : Negatif
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengnn semestinya.
` Dokter Penanggung Jawab Laboratorium
dr.WIRATMO
Nama :
Umur :
Alamat :