1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Prodi D3 Keperawatan
FMIPA UNIB PROSEDUR INITIAL ASSESSMENT
(PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN)

No Dokumen : No. Revisi : 01 Halaman : 1

Prosedur Tetap Keperawatan Gawat Ditetapkan oleh :
Darurat Koordinator Program,

Tanggal :
17 Februari 2021 Ns. Yusran Hasymi, M.Kep, Sp.KMB
Pengertian Proses penilaian awal pada penderita trauma dengan mengenali dan
melakukan penanganan terhadap semua keadaan yang mengancam nyawa
korban dengan melakukan primary survey (penilaian terhadap airway,
breathing, circulation, disability, expose, folley cateter, gastric tube,
dan heart monitor) atau konsep DR-ABC-DEFGH.
Indikasi Korban/pasien yang diduga atau dicurigai mengalami kondisi gawat
darurat.
Kontra Indikasi -
Tujuan Untuk menyelamatkan jiwa dan mengurangi risiko kecacatan korban.
Pelaksana Mahasiswa Semester IV

Persiapan Alat 1. Phantom 1 set, sarung tangan bersih, masker medis, gawn.
2. Airway: Oro Pharingeal Airway (OPA), Naso Pharingeal Airway
(NPA), collar cervical rigid,
3. Breathing: tabung oksigen lengkap, nasal kanul, masker sederhana,
masker non-rebreathing, oksimetri.
4. Circulation: kassa steril, verban, elastis verban, plester, infus set,
cairan infus RL/NaCl/tranfusi darah, tiang infus 2 buah.
5. Disability: senter
6. Exposure: selimut, gunting besar
7. Folley catheter: kateter urin, urine bag, jelly, spuit 5 cc, aquadest
steril
8. Gastic tube: NGT, stetoskop
9. Heart monitor: mesin dan kertas EKG, lead ekstremitas dan lead
dada
Pengkajian 1. Danger: pastikan 3A (Aman penolong, Aman korban, dan Aman
lingkungan).
2. Respon: cek status kesadaran dengan Alert, Verbal, Pain, unresponsive
(AVPU). A: Alert/Sadar (klien/korban dapat dikatakan sadar apablila
dapat berorientasi terhadap tempat, waktu dan orang). V: Verbal/respon
terhadap suara (korban/klien dalam keadaan disorientasi namun masih
diajak bicara). P: Pain/resepon terhadap nyeri (korban/klien hanya
berespon terhadap nyeri).U: Unresponsive/tidak sadar (tentukan
kesadaran korban apakah berada dalam
keadaan Alert, Verbal, Pain, Unresponsive).
Prosedur 1. Cuci tangan dengan air sabun, pasang sarung tangan dan gawn
untuk mencegah 3A.
2. Airway-control cervical: diperiksa secara cepat untuk memastikan

yusranhasymi@yahoo.com
 2

bebas jalan nafas atau tidak ada obstruksi/hambatan jalan napas. Jika
terjadi gangguan lakukan head tilt, chin lift, atau jaw thurst, pasang
oral airway/nasal airway. Waspadai fraktur servikal dengan
memastikan leher tetap dalam posisi nertal selama pembebasan
jalandengan memasang collar cervical/neck collar atau penyangga
leher.
3. Breathing: hipoksia dapat terjadi akibat ventilasi yang tidak adekuat
dan kurangnya oksigen di jaringan. Setelah dibebaskan airway, kualitas
dan kuantitas ventilasi harus dievaluasi dengan cara lihat, dengar, dan
rasakan. Jika tidak bernapas maka segera diberikan ventilasi. Perhatikan
gerakan nafas dada dan dengarkan suara napas penderita jika tidak
sadar. Pasang pulse oksimetri untuk mengetahuai jumlah saturasi
oksigen.
4. Circulation: status kecukupan output jantung dan kardiovaskular
dapat diperoleh dengan memeriksa denyut nadi, masa pengisian kapiler,
warna kulit dan suhu kulit.Denyut Nadi: Jika denyut nadi arteri radialis
tidak teraba, penderita dalam fase syok tak terkompensasi. Kulit: masa
pengisian kapiler: pemeriksaan singkat masa pengisian kapiler >2 detik
menandakan bantalan kapiler tidak menerima perfusi yang adekuat.
Warna: perfusi yang adekuat menghasilkan warna kulit merah muda.
Sianosis menandakan oksigenasi tidak sempurna, sedangkan pucat
menanakan perfusi yang buruk. Suhu: suhu dingin menandakan penurunan
perfusi jaringan. Kelembaban: kulit lembab dihubungkan dengan keadaan
syok dan penurunan perfusi. Perdarahan: kontrol cepat kehilangan darah.
5. Disability: Tingkat kesadaran dengan menggunakan Glasgow Coma
Scale (GCS). Penilaian tanda lateralisasi: pupil (ukuran, simetris dan reaksi
terhadap cahaya, kekuatan tonus otot (motorik). Pupil normal dapat
digambarkan dengan PEARL (Pupils, Equal, Round Reactive to Light)
atau pupil harus simetris, bundar dan bereaksi normal terhadap cahaya.
6. Exposure: buka pakaian penderita untuk memeriksa cedera, korban
harus ditutup untuk mencegah hilangnya panas tubuh.
7. Folley catheter: pasang foley cateter untuk evaluasi intake-output
cairan yang masuk.
8. Gastric tube: pasang NGT untuk mengurangi distensi lambung dan
mencegah aspirasi jika terjadi muntah sekaligus mempermudah dalam
pemberian obat atau makanan. Kontraindikasi pemasangan NGT adalah
untuk penderita yang mengalami fraktur basis crania atau diduga parah,
jadi pemasangan kateter lambung melalui mulut atau OGT.
9. Hearth monitor: pasang EKG.
Referensi  Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta, EGC.
 Potter,P. 2008. Pengkajian Kesehatan, Jakarta, EGC.
 Willms,L.J. et al. 2005. Diagnosis Fisik, Evaluasi diagnosis dan
fungsi di bangsal. Jakarta, EGC.

yusranhasymi@yahoo.com