CHECK LIST HARIAN INSTALASI PEMELIHARAN SARANA DAN PRASARANA

RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

Bulan :
Petugas INSTALASI LISTRIK INSTALASI TELEPON INSTALASI GAS INSTALASI AIR BERSIH GENSED
TANGGAL Shift Panel Induk Panel Poli Telkom PABX O2 N2O Pompa Air Instalasi Pipa Dop Air KETERANGAN
Solar Oli Accu
R S T Teg R S T Teg ( / ) ( / ) Tek / Isi Tek / Isi ( / ) ( / ) Kontrol Radiator
Pagi
1
Sore
Pagi
2
Sore
Pagi
3
Sore
Pagi
4
Sore
Pagi
5
Sore
Pagi
6
Sore
Pagi
7
Sore
Pagi
8
Sore
Pagi
9
Sore
Pagi
10
Sore
Pagi
11
Sore
Pagi
12
Sore
Pagi
13
Sore
Pagi
14
Sore
Pagi
15
Sore
 Pagi
16
Sore
Pagi
17
Sore
Pagi
18
Sore
Pagi
19
Sore
Pagi
20
Sore
Pagi
21
Sore
Pagi
22
Sore
Pagi
23
Sore
Pagi
24
Sore
Pagi
25
Sore
Pagi
26
Sore
Pagi
27
Sore
Pagi
28
Sore
Pagi
29
Sore
Pagi
30
Sore
Pagi
31
Sore

KETERANGAN PENGAWAS RESIKO FASILITAS

( ) : BAIK
( X ) : RUSAK

()
 CHECK LIST HARIAN INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN
INSTALASI LISTRIK INSTALASI TELEPON INSTALASI GAS INSTALASI AIR BERSIH GENSED
Panel Induk Panel Poli O2 N2O KETERANGAN /
TANGGAL Telkom PABX Pompa Air Instalasi Pipa Dop Air
Solar Oli Accu PETUGAS
R S T Teg R S T Teg ( / ) ( / ) Tek / Isi Tek / Isi ( / ) ( / ) Kontrol Radiator
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan PENGAWAS RESIKO FASILITAS

() : Baik
(x ) : Rusak

(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
 FORMULIR PEMERIKSAAN FASILITAS SARANA DAN PRASARANA
RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN
OBYEK PEMERIKSAAN JADWAL PEMERIKSAAN KETERANGAN
NO FASILITAS
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV
1 BANGUNAN / GEDUNG DINDING
LANTAI / KERAMIK / PAVING
PLAFON / ATAP
PENERANGAN
ANAK TANGGA

2 LAIN - LAIN

KETERANGAN PENGAWAS RESIKO FASILITAS

B : BAIK
R : RUSAK

(..................................)