BERITA ACARA PENGAJUAN PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS

Pada hari ini, Selasa tanggal enam bulan Oktober tahun Dua ribu dua puluh, bertempat di Rumah Sakit Griya
Husada Madiun telah dilaksanakan penghapusan barang-barang inventaris berupa :

NAMA 8
NO MERK TAHUN PEROLEHAN JUMLAH KETERANGAN
BARANG NO SERI
1. AC
Out door Daikin E004598 / 1PK 2006 1 Rusak
E004593 / 1PK 2006 1 Rusak
E004591/ 1PK 2006 1 Rusak
Rusak
Gree GU-CN18NK1AU / 2013 1 Rusak
2PK
GU-CN18NK1AD / 2013 1 Rusak
2PK

Panasonic CU-PC9Q1G/ 1PK 2015 1 Rusak

CU-SI0MKP/ 1PK 2015 1 Rusak
CU-QN9R1G/ 1PK 2015 1 Rusak
CU-NYN9RKJ/ 1PK 2015 1 Rusak
CU-PC18HKP/ 2PK 2015 1 Rusak
CU-PC9JKJ/ 1PK 2015 1 Rusak
CU-PN18RKP/ 1PK 2015 1 Rusak
Jumlah 12
Indoor Daikin E001982 2006 1 Rusak
E001988 2006 1 Rusak
E002714 2006 1 Rusak
E004593 2006 1 Rusak
E004591 2006 1 Rusak
ETE25JN 2006 1 Rusak

Panasonic CS-PC7KJ 1015 1 Rusak

CS-PS9NKP 2015 1 Rusak
CS-KT9QKG 2015 1 Rusak
CS-E938K 2015 1 Rusak
Jumlah 10

TV Samsung CS-21Z5OML 2006 1 Rusak

CS-21Z5OML 2006 1 Rusak
CS-21Z5OML 2006 1 Rusak
CS-21Z5OML 2006 1 Rusak
CS-21Z5OML 2006 1 Rusak
CS-21Z5OML 2006 1 Rusak
CS-21Z5OML 2006 1 Rusak
Jumlah 7

Barang tersebut telah diperiksa dan mengalami/terdapat kerusakan sehingga tidak memungkinkan untuk
digunakan kembali. Dan selanjutnya barang tersebut di atas akan di lelang
Demikian Berita Acara ini kami buat berdasarkan keadaan yang sebenarnya. Atas perhatian dan kerja
samanya kami mengucapkan terima kasih.

Madiun, 6 Oktober 2020

Pelaksana,
Kepala Sub IPS

Budi Sugiantono

Mengetahui,
Kepala Bagian Rumah Tangga Kepala Bagian Keuangan Kepala Sub Bagian Logistik

Ir. Hermwan Kenny Wirandari, Amd.MARS Rino Juwan

Tembusan :
1. Bagian Keuangan
2. Bagian Tata Usaha
3. Arsip