FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

UNIT :
Tanggal:
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NO PERNYATAAN
YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA
1 Terdapat limbah benda tajam di luar kotak jarum (safety Box)
2 Terdapat tanggal awal penggunaan kotak jarum (safety Box)
3 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam kotak khusus (safety Box)
4 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel
5 Kotak jarum diserahkan ke incenerator untuk pemusnahan
6 Pembuangan kotak jarum dilakukan setiap hari

TOTAL JUMLAH : YA (A)

X 100
TOTAL YA DAN TIDAK (A DAN B)
8 9 10 11 12 13 14
NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Terdapat limbah benda tajam di luar kotak jarum (safety Box)
2 Terdapat tanggal awal penggunaan kotak jarum (safety Box)
3 Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam kotak khusus (safety Box)
4 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel
5 Kotak jarum diserahkan ke incenerator untuk pemusnahan
6 Pembuangan kotak jarum dilakukan setiap hari

TOTAL JUMLAH : YA (A)

X 100
TOTAL YA DAN TIDAK (A DAN B)
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
UNIT :
Tanggal:
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
1 2 3 4 5 6 7
NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
2 Tersedia tempat sampah infeksius dengan kantong plastic warna kuning
3 Tersedia tempat sampah non infeksius dengan kantong plastic warna hitam
4 Tersedia alur pembuangan limbah dari ruangan
5 Terdapat stiker sampah infeksius dan non infeksius pada tempat sampah
6 Tersedia troli khusus untuk pengangkutan sampah dari ruangan
7

TOTAL JUMLAH : YA (A)

X 100
TOTAL YA DAN TIDAK (A DAN B)
8 9 10 11 12 13 14
NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
2 Tersedia tempat sampah infeksius dengan kantong plastic warna kuning
3 Tersedia tempat sampah non infeksius dengan kantong plastic warna hitam
4 Tersedia alur pembuangan limbah dari ruangan
5 Terdapat stiker sampah infeksius dan non infeksius pada tempat sampah
6 Tersedia troli khusus untuk pengangkutan sampah dari ruangan
7

TOTAL JUMLAH : YA (A)

X 100
TOTAL YA DAN TIDAK (A DAN B)
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
UNIT :
tanggal:
BERI TANDA (√) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
1 2 3 4 5 6 7
NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik warna kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik warna hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diambil dan diikat
5 Limbah segera dibawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit
6 Tempat sampah dilakukan pembersihan setiap hari
7 Terdapat sampah infeksius dalam sampah non infeksius
8 Terdapat sampah non infeksius dalam tempat sampah infeksius

TOTAL JUMLAH : YA (A)

X 100
TOTAL YA DAN TIDAK (A DAN B)
8 9 10 11 12 13 14
NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik warna kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik warna hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diambil dan diikat
5 Limbah segera dibawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit
6 Tempat sampah dilakukan pembersihan setiap hari
7 Terdapat sampah infeksius dalam tempat sampah non infeksius
8 Terdapat sampah non infeksius dalam tempat sampah infeksius