TIPE INSIDEN DAN SUBTIPE INSIDEN

1. ADMINISTRASI KLINIK 2. PROSES / PROSEDUR KLINIS

a. a. Proses a. a. Proses
Serah terima Skrining / Pencegahan / Medical
Perjanjian check up
Daftar tunggu / Antrian Diagnosis / Assessment
Rujukan / Konsultasi Prosedur / Pengobatan / Intervensi
Admisi General care / Management
Keluar/Pulang dari Ranap/RS Test / Investigasi
Pindah Perawatan (Transfer of care) Spesimen / Hasil
Identifikasi Pasien Belum dipulangkan (Detention/
Consent Restraint)
Pembagian tugas
b. b. Masalah
Respons terhadap kegawatdaruratan
Tidak performance ketika
b. b. Masalah dibutuhkan/ indikasi
Tidak performed ketika dibutuhkan/indikasi Tidak lengkap / Inadekuat
Tidak lengkap / Inadekuat Tidak tersedia
Tidak tersedia Salah pasien
Salah pasien Salah proses / pengobatan / prosedur
Salah proses / pelayanan Salah bagian tubuh / sisi/

4. INFEKSI NOSOKOMIAL (HOSPITAL

3. DOKUMENTASI ASSOSIATED INFECTION)
a. a. Dokumen yang Terkait a. a. Tipe organisme
Order / Permintaan Bakteri
Chart / Rekam medik / Assessment / Virus
Konsultasi Jamur
Check list Parasit
Form / sertifikat Protozoa
Instruksi / Informasi / Kebijakan / Rickettsia
SPO /Guideline Prion (Partikel protein yang nfeksius)
Label / Stiker / Identifikasi Bands / Organisme tidak teridentifikasi
Kartu
b. b. Tipe / Bagian infeksi
Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi
Bloodstream
Laporan / Hasil / Images
Bagian yang dioperasi
b. b. Masalah Abses
Dokumen hilang / tidak tersedia Pneumonia
Terlambat mengakses dokumen Kanul IV
Salah dokumen / Salah orang Protesis infeksi
Tidak jelas / Membingungkan /Illegible Drain/ tube urin
Jaringan lunak

5. MEDIKASI/ CAIRAN INFUS 5. MEDIKASI/ CAIRAN INFUS

a. a. Medikasi / Cairan infus yang terkait c. c. Masalah
Daftar Medikasi Salah pasien
Daftar Cairan infus Salah obat
Salah dosis / kekuatan / frekuensi
b. b. Proses penggunaan medikasi / Ciaran infus
Salah formulasi / presentasi
Peresepan
Salah rute pemberian
Persiapan / Dispensing
Salah jumlah / kuantitas
Pemaketan
Salah Dispensing Label / Instruksi
Pengantaran
Kontraindikasi
Pemberian
Salah penyimpanan
Supply / pesan
Ommited medicine or dose
Penyimpanan
Obat kadaluarsa
Monitoring
Adverse drug

1/5
 6. TRANSFUSI DARAH / PRODUK DARAH 7. NUTRISI
a. Transfusi darah / Produk darah terkait a. Nutrisi yang terkait
Produk selular Nutrisi umum
Faktor pembekuan (clothing) Nutrisi khusus
Albumin / Plasma protein
Imunoglobulin b. Proses nutrisi
Peresepan / Permintaan
b. Proses Transfusi darah / Produk darah terkait Pesiapan / Manufaktur / memasak
Tes pre transfusi Supply / order
Peresepan Penyajian
Persiapan / Dispensing Dispensing / Alokasi
Pengantaran Pengantaran
Pemberian Pemberian
Penyimpanan Penyimpanan
Monitoring
Presentasi / Pemaketan c. Masalah
Suply / Pesan Salah pasien
Salah diet
c. Masalah Salah jumlah
Salah pasien Salah Frekuensi
Salah Darah / Produk darah Salah konsistensi
Salah dosis / Frekuensi
Salah jumlah
Salah label dispensing / Instruksi 9. ALAT MEDIS / ALAT KESEHATAN
Kontraindikasi a. Tipe Alat medis / Alkes / Equipment Property
S alah penyimpanan Daftar Alat medis / Alat kesehatan /
Obat atau Dosis yang diabaikan Equipment property
Darah kadaluarsa
Efek samping (Adverse effect) b. Masalah
Presentasi / Pemaketan tidak baik
Ketidaktersediaan
8. OKSIGEN / GAS Inapropiate for task
a. Oksigen / Gas terkait Tidak bersih / Tidak steril
Daftar oksigen /gas terkait Kegagalan / Malfungsi

b. Proses penggunaan oksigen / Gas

10. PASIEN
Label silinder / warna kode / Index pin
a. Perilaku pasien
Peresepan
Tidak kooperatif
Pemberian
Tidak pantas / Sikap bermusuhan/
Pengantaran
Kasar
Suply / order
Berisiko/ Sembrono / Berbahaya
Masalah dengan penggunaan
c. Masalah
substansi / Abuse
Salah pasien
Menggangu (Harrassment)
Salah gas
Diskriminasitif / Berprasangka
Salah rate / flow / konsentrasi
Berkeliaran, Melarikan diri.
Salah mode pengantaran
Sengaja mencederai diri, Bunuh diri.
Kontraindikasi
Salah penyimpanan
b. Agresi / Assault
Gagal pemberian
Agresi verbal
Kontaminasi
Kekerasan fisik
Ancaman nyawa

2/5
 11. JATUH 12. KECELAKAAN
a. Tipe Jatuh a.Benturan tumpul
Tersandung Kontak dengan benda/binatang
Slip Kontak dengan orang
Kolaps Hancur, remuk
Hilang keseimbangan b. Serangan tajam/ tusukan
Cakaran,
b. Keterlibatan saat jatuh Sayatan,
Velbed Tusukan,
Tempat tidur Gigitan,
Kursi Sengatan
Strecher c. Kejadian mekanik lain
Toilet Benturan akibat ledakan bom
Peralatan terapi Kontak dengan mesin
Tangga d. Mekanisme Panas
Dibawa/dibantu oleh orang lain Panas yg berlebihan, dingin yg berlebihan
e. Ancaman pada pernafasan
Ancaman mekanik pernafasan, tenggelam
13. INFRASTRUKTUR/BANGUNAN/BENDA LAIN atau hampir tenggelam, pembatasan
YANG TERPASANG TETAP oksigen - kekurangan tempat (Confinement
a. Keterlibatan Struktur/ bangunan to Oxygen-Deficient Place.
b. Masalah g. Paparan bahan kimia atau substansi lainnya
Daftar struktur Keracunan bahan kimia atauvsubstansi lain
Daftar Bangunan Bahan kimia korosif
Daftar Furniture h. Mekanisme spesifik yang lain menyebabkan
Inadekuat cedera
Damaged/Faulty/Worn Paparan listrik/radiasi
Paparan suara/ getaran
Paparan tekanan udara
Paparan karena gravitasi rendah
14. RESOURCE / MANAJEMEN ORGANISASI 15.karena
LABORATORIUM / PATOLOGI
i. Paparan dampak cuaca, bencana
a. Beban kerja manajemen yang berlebihan Pengambilan/ Pick up
alam
Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ Transport
pelayanan Sorting
Sumber Daya Manusia Data entry
Ketersediaan/ keadekuatan staf Prosesing
Organisasi/ Tim Verifikasi / Validasi Hasil
b. Protocols/ Kebijakan/ SOP Guideline
c. Ketersediaan / Adequacy

Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Insiden terdiri dari :
tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel di atas. INCIDENT Suatu keadaan/kondisi,
bilamana pada saat itu sedikit saja ada perubahan maka dapat mengakibatkan terjadinya accident/kecelakaan.
ACCIDENT Kejadiannya tiba-tiba; Tidak diduga dan Tidak dikehendaki, Mengganggu proses bahkan
menimbulkan kerugian.

3/5
 FAKTOR KONTRIBUTOR
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat
digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor
kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

1. EKSTERNAL / DI LUAR RS 3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen : Desain dan Bangunan
Komponen SubKomponen
Regulator dan Ekonomi Manajemen Pemeliharaan
Peraturan & Kebijakan Depkes Penilaian Ergonomik
Peraturan Nasional Fungsionalitas
Hubungan dengan Organisasi lain
Komponen : Lingkungan
SubKomponen
2. ORGANISASI & MANAJEMEN Housekeeping
Komponen : Organisasi & Manajemen Pengawasan Lingkungan Fisik
Subkomponen Perpindahan Pasien antar Ruangan
Struktur Organisasi
Pengawasan Komponen : Peralatan / sarana / prasarana
Jenjang Pengambilan Keputusan SubKomponen
Malfungsi Alat
Komponen : Kebijakan, Standar & Tujuan Ketidaktersediaan
Subkomponen Manajemen Pemeliharaan
Tujuan & Misi Fungsionalitas
Penyusunan Fungsi Manajemen Desain, Penggunaan & Pemeliharaan
Kontrak Service peralatan
Sumber Keuangan
Pelayanan Informasi
4. FAKTOR KONTRIBUTOR TIM
Kebijakan diklat
Prosedur & Kebijakan Komponen : Supervisi & Konsultasi
Fasilitas & Perlengkapan SubKomponen
Manajemen Risiko Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
Manajemen K3 Cepat Tanggap
Quality Improvement
Komponen Konsistensi
Komponen: Administrasi SubKomponen
Subkomponen Sistim Administrasi Kesamaan tugas antar profesi
Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Komponen : Budaya Keselamatan
Subkomponen Komponen Kepemimpinan & Tanggung Jawab
Attitude kerja SubKomponen
Dukungan manajemen oleh seluruh staf Kepemimpinan Efektif
Job Desc Jelas
Komponen : SDM/Diklat
Subkomponen Komponen Respon terhadap Insiden
a. Ketersediaan SubKomponen
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Dukungan peers setelah insiden
berbeda
c. Beban Kerja yang optimal Manajemen Training
Pelatihan / Refreshing

4/5
 5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS 6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen : Kompetensi Komponen : Ketersediaan SOP

SubKomponen SubKomponen
Verifikasi Kualifikasi Prosedur Peninjauan & Revisi SPO
Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan Ketersediaan SPO
Kualitas Informasi
Komponen : Stressor Fisik dan Mental Prosedur Investigasi
SubKomponen
Motivasi Komponen : Ketersediaan & akurasi hasil test
Stresor Mental: efek beban kerja beban SubKomponen
mental Test Tidak Dilakukan
Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Fisik
Komponen : Faktor Penunjang dalam validasi
alat medis
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
SubKomponen
Komponen Kondisi Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
SubKomponen Kalibrasi
Penyakit yg kompleks, berat, multikomplikasi
Komponen : Desain Tugas
Komponen Personal SubKomponen
SubKomponen Penyelesaian tugas tepat waktu & sesuai SPO
Kepribadian
Bahasa 8. FAKTOR KONTRIBUTOR : KOMUNIKASI
Kondisi Sosial
Keluarga Komponen : Komunikasi Verbal
SubKomponen
Komponen Pengobatan
Komunikasi antar staf junior dan senior
SubKomponen
Komunikasi antar Profesi
Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
Komunikasi antar Staf dan Pasien
pengobatan
Komunikasi antar Unit Departemen
Komponen Riwayat
Komponen : Komunikasi Tertulis
SubKomponen
SubKomponen
Riwayat Medis
Ketidaklengkapan Informasi
Riwayat Kepribadian
Riwayat Emosi

Komponen Hubungan Staf dan Pasien

SubKomponen
Hubungan yang baik

Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden.
Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit
untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya.
Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk
meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan
menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

5/5