SURAT PERSETUJUAN DARAH INCOMPATIBLE

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dokter :....................................................
Rumah Sakit :.....................................................
Menyatakan bersedia menerima darah dengan uji cocok serasi yang incompatible dengan :
1. Coomb test
2. Tanpa Coomb test
3. Kelainan Antibodi dengan derajat paling rendah
Nama pasien :..................................................
No. Med. Rec. :.................................................
Golongan Darah :.................................................
Semua resiko transfusi menjadi tanggung jawab dokter yang merawat.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
kerjasama baik kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, ...............................
Dokter yang merawat

( )

*lingkari bintang yang dimaksud