Kepada Yth,

Direktur RSUD Dr. Soedomo

Jl. Dr. Soetomo No. 2
Trenggalek

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Armansyah Nur Dewantara

No. STR : 3511100117172583
Alamat : Jl Kh Hasyim Ashari No 42 Tulungagung
Asal Kampus : Universitas Hangtuah Surabaya
Program Studi / Jurusan : Kedokteran Umum

Dengan Hormat,

Dalam rangka memenuhi persyaratan penerimaan program pendidikan dokter spesialis (PPDS)
dan demi peningkatan keterampilan di bidang ortopedi dan traumatologi.
Bersama surat ini saya bermaksud mengajukan ijin untuk dapat menjalankan magang di bagian
ortopedi dan traumatologi di Rumah Sakit yang Bapak/Ibu kelola. Berikut saya lampirkan
berkas-berkas yang diperlukan sebagai bahan untuk dipelajari oleh Bapak/Ibu.

1. Curriculum Vitae (CV)

2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Foto Copy Ijasah dokter.

Besar harapan saya untuk dapat diterima, oleh karenanya saya sanggup menaati peraturan dan
ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedomo Trenggalek.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

dr. Armansyah Nur Dewantara