2.

1 DEFINISI
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular .
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi,
pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya.
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke
yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir
secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan
kelumpuhan.
2.2 EPIDEMIOLOGI
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecatatan. Sekitar 0,2
% dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang sepertiganya akan meninggal pada
tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hidup dengan kecacatannya, dan sepertiganya
sisanya dapat sembuh kembali seperti semula. Dari keseluruhan data di dunia , ternyata stroke
sebagai penyebab kematian mencapai 9 % ( sekitar 4 juta ). Dari total kematian pertahunnya.
Insiden kejadian stroke di amerika serikat yaitu 500.000 pertahunnya. Dimana 10-15 %
merupakan stroke hemorrhagic khususnya perdarahan intra serebral. Mortalitas dan morbiditas
pada stroke hemorrhagic lebih berat daripada stroke ischemic. Dilaporkan hanya 20 % pasien
yang mendapat kemandirian fungsionalnya. Selain itu ada sekitar 40 % - 80 % yang akhirnya
meninggal pada 30 hari pertama setelah serangan dan sekitar 50 % meninggal pada 48 jam
pertama. Penelitian menunjukkan dari 251 penderita stroke ada 47 % wanita dan 53 % laki-laki

dengan rata-rata umur 69 tahun ( 78 % lebih dari 60 tahun ). Pasien dengan umur lebih dari 75
tahun dan berjenis kelamin laki-laki autcome yang lebih buruk.

2.3 ETIOLOGI
Penyebab perdarahan otak terjadi :
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh
darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri
menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi
hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena,
menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

2.4 FAKTOR RESIKO

Faktor resiko pada stroke adalah
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit
jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)

7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

2.5 PATOFISIOLOGI

Ada dua bentuk CVA bleeding

1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk
ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering
dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi

kronis

mengakibatkan

perubahan

struktur

dinding

permbuluh

darah

berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat
pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan
otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang

subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan

tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul
nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak
lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran.
Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral.
Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya
hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena
interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan
O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan
aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%
karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan
glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala
disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses
metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

2.5.1

PATHWAY STROKE HEMORRAGIC

2.6

GEJALA KLINIS

1. Perdarahan intra cerebral

Sebuah perdarahan intraserebral dimulai tiba-tiba. Disekitar setengah dari
jumlah penderita serangan dimulai dengan sakit kepala parah, sering selama
aktivitas. Namun pada orang tua sakit kepala mungkin ringan atau tidak ada. Gejala
disfungsi otak menggambarkan perkembangan yang terus memburuk sebagai
perdarahan. Beberapa gejala , seperti kelemahan , kelumpuhan, hilangnya sensasi,
dan mati rasa, sering hanya mempengaruhi satu sisi tubuh. Orang mungkin tidak
bisa berbicara atau menjadi bingung. Visi dapat terganggu atau hilang. Mata dapat
menunjukkan arah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Mual, muntah, kejang, dan
hilangnya kesadaran yang umum dan dapat terjadi dalam beberapa detik hingga
menit.
2. Perdarahan subarachnoid
Sebelum robek aneurisma yang biasa nya tidak menimbulkan gejala
kecuali menekan pada syaraf atau kebocoran sejumlah kecil darah, biasanya
sebelum pecah besar ( yang menyebabkan sakit kepala ) , menghasilkan tanda
peringatan seperti berikut :
Sakit kepala, yang mungkin luar biasa tiba-tiba dan parah ( kadang

kadang disebut sakit kepa halilintar

Sakit pada mata atau daerah fasial
Pengelihatan ganda
Kehilangan penglihatan tepi
Tanda-tanda peringatan yang dapat terjadi menit keminggu sebelum

pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah dapat menyebabkan sakit kepala, tibatiba parah dan mencapai puncak dalam beberapa detik. Hal ini sering diikuti dengan
kehilangan kesadaran singkat.
Dalam waktu 24 jam darah dan cairan cerebrospinal disekitar otak
mengiritasi lapisan jaringan yang menutupi otak menyebabkan leher kaku dan sakit
kepala terus sering dengan muntah , pusing, dan nyeri pinggang.
Sekitar 25 % dari orang yang mengalami gejala-gejala

yang

mengindikasikan kerusakan pada bagian tertentu dari otak seperti berikut :

Kelemahan atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh ( paling umum )
Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh
Kesulitan memahami dan menggunakan Bahasa

Tabel perbedaan PIS, PSA dan Stroke Non Hemoragik

Gejala klinis

PIS

PSA

Non Hemoragik

Defisit fokal

Berat

Ringan

Berat ringan

Onset

Menit/jam

1-2 menit

Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala

Hebat

Sangat Hebat

Ringan

Muntah

pada

Tidak, kec lesi di batang

awalnya

Sering

Sering

otak

Hipertensi

Hampir selalu

Biasanya tidak

Sering kali

kesadaran

Ada

Ada

Tidak ada

Kaku kuduk

Jarang

Ada

Tidak ada

Penurunan

Sering

dari

Hemiparesis

awal

Permulaan tidak ada Sering dari awal

Gangguan bicara

Bisa ada

Jarang

Sering

LCS

Berdarah

Berdarah

Jernih

Tidak ada

Bisa ada

Tidak ada

Paresis/Gangguan N
III
Gejala

klinis

Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis, berlangsung dalam 1

detik

sampai

menit.

Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.
Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai
beberapa

jam.
Dijumpai

gejala-gejala

rangsang

meningen

Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan

subarakhnoid.

 Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak
keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan.
2.7 DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan riwayat dan keluhan utama pasien. Dan
beberapa gejala atau tanda yang mengarah pada stroke hemorrhagic.
Bagian dari pemeriksaan fisik yang menjadi standar adalah penggunaan skala stroke. The
American Heart Association telah mempublikasikan suatu pedoman pemeriksaan sistem saraf
untuk membantu penyedia perawatan menentukan berat ringannya stroke dan apakah
intervensi agresif mungkin diperlukan. Penggunaan skor stroke untuk membedakan stroke
iskemik dan yang mana stroke hemoragik dengan menggunakan skor stroke siriraj

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendukung diagnosis stroke dan menyingkirkan

diagnosis bandingnya. Laboratorium yang dapat dilakukan pada penderita stroke diantaranya
hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa.
Pemeriksaan pencitraan juga diperlukan dalam diagnosis. Pemcitraan otak adalah langkah
penting dalam evaluasi pasien dan harus didapatkan dalam basis kedaruratan. Pencitraan otak
dapat membantu dalam diagnosis adanya perdarahan serta dapat mengindifikasi komplikasi
seperti pendarahan intaventrikular, edeme otak, hisdrocepalus. Baik CT- Non kontras maupun
MRI otak merupakan pilihan yang dapat digunakan.
CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke hemorrhagic dari
stroke ischemic. CT- non kontras dapat mengidentifikasi sesuai virtual hematoma yang
berdiameter lebih dari 1 cm.

Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau
malformasi vaskular.
Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan
adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.

MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan
yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

2.8 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar
daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk
menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran
darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta
tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a.

Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.

b.

Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.

c.

Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

4. Penatalaksanaan Pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita

yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi,
diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum
sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

2.9 KOMPLIKASI
Peningkatan tekanan intracranial dan herniasi adalah komplikasi paling ditakutkan pada
perdarahan intraserebral. Perburukan edeme serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada
24-48 jam pertama. Perdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan
perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis
dalam 3 jam pertama. Pada pasien yang dalam keadaan waspada 25 % mengalami penurunan
kesadaran dalam 24 jam pertama. Kejang dalam stroke dapat muncul. Selain dari hal yang
disebutkan diatas stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas permanen
2.10 PROGNOSIS
Prognosis bervariasi pada tingkat keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari
perdarahan , score dari scala ,Glasgow yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih
buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. Apabila terdapat volume darah yang besar dan
pertumbuhan dari volume hematoma , prognosis biasanya buruk dan outcome fungsional sangat
buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi adanya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan
resiko kematian 2x lipat.
Pasien yang menggunakan koagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan
intraserebral juga memiliki outcome fungsional yang buruk dan mortalitas yang tinggi
2.10

PENCEGAHAN
Pencegahan primer pada stroke meliputi upaya mempebaiki gaya hidup dan

mengatasi berbagai factor resiko. Upaya ini ditujukan pada orang sehat maupun kelompok
resiko tinggi yang belum pernah terserang stroke.
Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan anatra lain:
Megatur pola makan yang sehat
Melakukan olaraga yang teratur
Menghentiakn rokok
Menghindari minum alcohol dan penyalahgunaan obat
Memelihara berat badan yang layak

Perhatikan kontarsepsi oral bagi yang beresiko tinggi

Penanganan stress dan beristirahat yang cukup
Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advise dokter dalam hal diet dan obat
Pemakaian anti platelet
Pada pencegahan sekunder stroke yang harus dilakukan adalah pengendalian

factor resiko yang tidak dapat dimodifikasi dan pengendalian factor resiko yang dapat
dimodifikasi seperti Hipertensi, Diabetes mellitus, riwayat TIA, Dislipidemia, dan
sebagainya.