PORTOFOLIO

KASUS BEDAH

Oleh :
Dr. Armansyah Nur Dewantara

Pembimbing :
dr. Rahmat Saleh Rahardjo, Sp.OT
Pendamping :
dr. Fonyta Sugianto
dr. Wiji Kusbiyah

RSUD dr. SOEDOMO TRENGGALEK

2017

PORTOFOLIO KASUS
Nama Peserta : Armansyah Nur Dewantara, dr.
Nama Wahana : RSUD Dr. Soedomo Trenggalek
Topik : Close Fracture collum femur sinistra
Tanggal (kasus) : 19 Oktober 2016
Nama Pasien : Ny. M/ 60tahun
No RM : 309852
Tanggal presentasi :
Nama pendamping :
dr.Rahmat Saleh Rahardjo, Sp.OT
Tempat presentasi :
Objek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Pasien Perempuan 60 tahun dengan keluhan nyeri kaki sebelah kiri, nyeri yang
dirahasakan ketika pasien berjalan dan menngerakkan kaki kirinya sejak 1 minggu yang lalu.
Tujuan : Mengoptimalkan penegakan diagnosis dan penatalaksanaan Carpal Tunel Syndrome
Bahan bahasan :
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara membahas :
Diskusi
Presentasi dan
Email
Pos
diskusi
Data Pasien :
Nama : Ny. M/
Nomor Registrasi : 309852
60th
Nama Klinik :
Telp :
Terdaftar sejak : 19 Oktober 2016
RSUD Soedomo
Trenggalek
Data utama untuk bahan diskusi :
1.Anamnesis
a. Keluhan Utama :
Nyeri kaki kiri saat digerakkan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien perempuan 60 tahun mengeluhkan nyeri kaki kiri saat digerakkan sejak 1 minggu yang lalu.
Nyeri yang dirasakan pasien tepatnya di daerah panggul, dan pasien juga mengeluhkan tidak dapat
berjalan karena nyeri yang dirasakan tersebut. Sebelumnya pasien mengaku, nyeri yang dirasakan
tersebut disebabkan karena pasien terjatuh di kamar mandi. Pasien juga mengaku tidak ada keluhan
lain selain nyeri di kaki setelah jatuh dari kamar mandi. Kemudian pasien berobat ke puskesmas
dengan keluhan nyeri yang dirasakan. Setelah di lakukan pemeriksaan oleh dokter di puskesmas

dicurigai ada tulang yang patah sehingga pasien di rujuk ke poli orthopedik RSUD dr Soedomo
Trenggalek.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat HT (+) terkontrol
- Riwayat keluhan serupa (-)
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat CVA infark (+)
- Riwayat alergi disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
-Riwayat HT (+) orang tua ibu
-Riwayat DM disangkal
e. Riwayat sosial dan lingkungan :
-Sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga rumah tangga

Pemeriksaan Fisik
o Vital sign :
o KU : Baik
o GCS : 456
o TD : 140/80 mmHg
o HR : 88x/menit, teratur
o Temp : 36 C
o RR : 20x/menit
o

Status Generalis
o Kepala & Leher :
o Anemis (-), Icterus (-), Cyanosis (-), Dyspnea (-) Pembesaran kelenjar getah bening(-)
o Thoraks :
o
Pulmo: simetris, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o
Cor : S1S2 Tunggal, murmur (-), gallop (-),
o Abdomen :
o
Inspeksi : dinding abdomen sejajar dengan thorax..
o
Palpasi : nyeri (-), hepar lien tak teraba, distended (-).
o
Perkusi:timpani (+)
o
Auskultasi: Bising usus (+) N.

o Ekstremitas :
o Akral hangat, kering, , CRT <2 detik, edema extremitas inferior -/-.
o Status lokalis ( regio femoralis sinistra) :
look : Deformitas (+), Hematoma (-), Edema (-)
Feel : Nyeri (+), teraba hangat, AVN distal (+) baik, krepitasi SDE
Move : ROM terbatas karena nyeri.
o Pemeriksaan Penunjang
o Laboratorium
o Darah Lengkap
- WBC : 10.8 uL
- HGB : 13.1 g/dl
- HCT : 39,3%
- Trombosit : 283.000/uL
o Kimia klinik
- GDS
- SGOT
- SGPT
- Kreatinin
- Ureum

: 100,6 mg/dL
: 22 U/L
: 18 U/L
: 0,7 mg/dL
: 22 mg/dL

o Faal Hemostasis
- APTT
: 36,7 detik
- PPT
: 13,9 detik
o EKG : Irama sinus HR: 86 x/menit, normal
o Foto Thorak AP:tak tampak cardiomegali dan infiltrat di bagian semua lapang paru.
o Foto Xray pelvic AP

Assesment
Close fracture collum femur sinistra

Planning

o Diagnosis
- Darah lengkap, kimia klinik, faal hemostasis
- EKG , Thorax AP
o Terapi
OPERATIF : Protese Hemiarthroplasty
- Infus RL, 20tpm
- Injeksi Cefuroxim 1 gr (pre op)
- Pre Op
- Informed consernt
- Puasa
- Konsul Sp.An
- Konsul Sp.PD
o Planing Edukasi
Fisioterapi : latihan fisik
o Planing Monitoring
Awasi sindroma kompartemen: monitoring KU, Kesadaran, VS
Awasi terjadi syok
Awasi terjadi pendarahan

SOAP
Tanggal &
Jam
20 Oct 2016
Seruni

Subjektif
nyeri (+)

Obyektif
KU baik
-TD 140/80
-HR 85
-Temp 36,5
-RR 20
Status Lokalis :
L : Deformitas (+)
F : Nyeri (+)
M : ROM terbatas

Assesment
CF collum femur
sinistra

Planning
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Cefuroxime 1 gr (pre op)
- Puasa (+)
- KIE keluarga
- Foto toraks
- C. dr SpPD (+)
- C. dr SpAn (+)

LAPORAN OPERASI
Nama Pasien: Ny. M
Diagnosa Pra
Bedah: Close
Fracture Collum
Femur Sinistra

No RM: 309852

Diagnosa Pasca
Bedah: Post Bipolar
Hemiarthoplaty Hip
Sinistra

Tanggal Operasi:
20-10-2016

Mulai Jam:
13.05

Jenis Operasi: Bipolar

Hemiarthoplasty Hip Sinistra

ICD 9 CM:

Nama Asisten I:

Nama Asisten II:

Nama Instrumentator:

Selesai
Jam:

Nama Anastesist: dr.

Anas Sp.An

Jenis Anastesi:
RA

Mulai Jam:

Dr. Operator: dr. Rahmat.

SpOT

Selesai Jam:
16.15

Bahan
Anasteticum

Golongan operasi:
Besar khusus

jenis operasi :
Bipolar Hemiarthoplasty
Hip Sinistra

Isi laporan :

Penjelasan tehnik operasi secara kronologis

Persiapan operasi

Infus RL, Puasa, Informed concent

Posisi pasien

Tidur miring kanan dengan epidural anastesi

Desinfeksi

Desinfeksi lapangan oprasi dengan iodine povidone 10%

Kwalifikasi: Ahli

Dikirim untuk Perdarahan :

pemeriksaan Ada, 350 cc
PA: tidak

Kwalifikas
Ahli

Komplikasi
tidak

Insisi kulit dan pembukaan Insisi perifer diperdalam lapis demi lapis hingga tampak capsul sendi, dilakukan i
lapangan operasi
capsul.

Pendapatan pada eksplorasi

Tampak fracture trochanter tembus ke colum femur.

Tindakan yang dikerjakan

Pemasangan bipolar hip prothesis cemanted

Penutupan lapangan operasi Jahit lapis demi lapis

dan kulit
Komplikasi operasi

Perdarahan minimal 350cc

Hasil operasi

Telah dilakukan : Bipolar Hemiarthoplasty Hip Sinistra

Instruksi post op:

1.
2.
3.
4.
5.

Awasi KU, VS, Perdarahan.

Inf. RL 20tpm
Inj. Cefuroxim 2 x1 gr
Inj. dexketophrofan 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1A

Tanggal & Subjektif

Obyektif
Jam
20 Oct 2016 Nyeri
KU lemah
(17.30)
pasca
-TD 110/70
seruni
operasi (+) -HR 76
-Temp 36,5
-RR 20

Assesment

Planning

Post Bipolar
Hemiarthoplasty
Hip Sinistra

-Inf. RL 20 tpm
-Inj. Cefuroxim 2 x1 gr
-Inj. dexketophrofan 3x1 amp
-Inj. Ranitidin 2x1A
-Inj Mecobalamin 3x1A
-Xray pelvic AP + Femur
sinistra

Post Bipolar
Hemiarthoplasty
Hip Sinistra

-Infus RL 20 tpm
-Inj Dexketophrofan 3x1 A
-Inj Ranitidin 2x1 A
-Inj Cefuroxim 2x1 gr
-Inj Mecobalamin 3x1A

Status Lokalis :
L : Deformitas (-)
F : Nyeri (+)
M : ROM terbatas

21 Oct 2016 Nyeri

KU cukup
(10.00)
pasca
-TD 120/80
Seruni
operasi (-), -HR 80
-Temp 36,3
-RR 20
Status Lokalis :
L : Deformitas (-)
F : Nyeri (+)
M : ROM terbatas

22 Oct 2016 Nyeri

KU cukup
(10.00)
pasca
-TD 120/80
Seruni
operasi (-), -HR 80
-Temp 36,3
-RR 20
Status Lokalis :
L : Deformitas (-)
F : Nyeri (-)
M : ROM terbatas

Post Bipolar
Hemiarthoplasty
Hip Sinistra

-Infus Aff
-Cefixim 2x100 mg
-Dexketoprophen 2x1 tab
-kontrol poli orthopedi.

Lampiran:
1. Thorak AP

2. Xray Pelvic AP + Femur sinistra post op