DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KUNCIRAN

Jl. Pepabri Raya, Rt 004/ Rw 012 Kelurahan Kunciran,
Kecamatan Pinang- Kota Tangerang Telp. (021) 53126613

FORMULIR PENANGANAN PERMASALAHAN KASUS RUJUKAN

Tgl kunjungan : 13 Februari 2021 jam 10:24

Nama Pasien : MASDANI, TN
DOB : 07-10-1968
NOKA BPJS : 0001456881873
Case : Permintaan rujukan untuk tindak HD rutin oleh RS EMC Tangerang

Kronologi:
Keluarga pasien menghubungi dr. Hj. O.U. Taty Damayanty selaku Kepala
Puskesmas Kunciran via Whatsapp Messanger meminta tolong membuatkan surat
rujukan untuk Tindakan Hemodialisa Rutn di RS EMC Tangerang. Dr.Hj.O.U. Taty
Damayanty mengabari hal tersebut ke petugas loket pendaftaran yang menangani
rujukan untuk ditelusur dan ditindak lanjuti. Menurut keterangan keluarga pasien,
untuk tindakan hemodialsa harus menggunakan surat rujukan barudari faskes
tingkat pertama. Keluarga pasien menambahkan bahwa, pasien sebelumnya
menjalani operasi pembuluh darah di kepala.

Tindak Lanjut:
1. Petugas Loket pendaftaran menjelaskan dan mengedukasi kepada pihak
keluarga bahwa untuk memperpanjang surat rujukan HD Rutin saat ini dapat
dilakukan langsung di RS yang bersangkutan
2. Petugas Pendaftaran mengkonfirmasi ke RS EMC Tangerang mengenai hal
tersebut dan meminta penjelasan mengapa pasien HD Rutin diarahkan ke FKTP
lagi untuk membuat surat rujukan baru, karena menurut informasi yang kami
dapatkan dari BPJS untuk pasien HD Rutin di RS tesebut dapat memperpanjang
surat rujukan HD nya di RS tanpa perlu kembali ke FKTP.
3. Berdasarkan hasil konfirmasi oleh pihak RS Bahwa rujukan tersebut tidak bisa
diperpanjang, karena masa tidak aktifnya surat rujukan sudah terlalu lama
sehingga tidak bisa untuk terbit SEPnya.
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
Jl. Pepabri Raya, Rt 004/ Rw 012 Kelurahan Kunciran,
Kecamatan Pinang- Kota Tangerang Telp. (021) 53126613

4. Petugas pendaftaran mengkonfirmasi ke pihak BPJS Kesehatan terkait hal

tersebut
5. Petugas loket pendaftaran melaporkan kembali hal tersebut kepada Kepala
Puskesmas untuk mengambil keputusan selanjutnya. Kepala Puskesmas
menginstruksikan untuk saat ini membantu membuatkan surat rujukan pada
kasus ini dan berikan edukasi kepada pasien

Hasil Akhir:
Puskesmas membuatkan surat rujukan untuk ke HD RS EMC Tangerang

Eduaksi/ Saran:
1. Petugas Loket Pendaftaran mengedukasi untuk memperbanyak(fotocopy)
surat rujukan karana masa berlaku 3 bulan
2. Petugas Loket pendaftaran mengedukasi bahwa untuk selanjutnya
perpanjangan surat rujukan tindakan HD dilakukan di RS yang bersangkutan

Mengetahui,
Petugas Pendaftaran Konsultan Dokter

( …………….………..) (……………….…….)
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
Jl. Pepabri Raya, Rt 004/ Rw 012 Kelurahan Kunciran,
Kecamatan Pinang- Kota Tangerang Telp. (021) 53126613

FORMULIR PENANGANAN PERMASALAHAN KASUS RUJUKAN

Tgl kunjungan : 16 Februari 2021 jam 08:25

Nama Pasien : MASDANI, TN
DOB : 07-10-1968
NOKA BPJS : 0001456881873
Case :Rrujukan paska rawat inap kontrol pertama di RS EMC Tangerang

Kronologi:
Keluarga pasien menghubungi dr. Hj. O.U. Taty Damayanty selaku Kepala
Puskesmas Kunciran via Whatsapp Messanger meminta tolong membuatkan surat
rujukan untuk Kontrol pertama paska rawat inap (op pecah pembuluh darah di
kepala). Kronologi awal, pasien masuk melalui IGD RS EMC Tangerang dengan
indikasi rawat inap, pasien dirawat sejak tanggal masuk 04/02/2021 dan tanggal
pulang 10/2/2021.Pasien mendapatkan surat ringkasan pasien pulang, dengan
keterangan Diagnosa Stroke,CKD,HT,DM dan jadwal kontrol pertama paska rawat
inap pada hari Selasa,16/02/2021 pukul 08.00 pagi ke poli bedah. Pasien dan
keluarga sudah datang ke RS Pada hari yang tertulis pada surat kontrol, namun dari
RS kembali meminta surat rujukan yang baru dari FKTP.

Tindak Lanjut:
1. Petugas Loket pendaftaran menjelaskan dan mengedukasi kepada pihak
keluarga bahwa untuk kontrol pertama paska rawat inap pasien/kelurga tidak
perlu menggunakan surat rujukan dari FKTP. Pasien/keluarga pasien dapat
menggunakan surat kontrol pulang rawat inap atau dengan surat ringkasan
pasien pulang
2. Petugas Pendaftaran mengkonfirmasi ke RS EMC Tangerang mengenai hal
tersebut dan meminta penjelasan mengapa pasien post rawat inap yang akan
kontrol pertama diarahkan ke FKTP lagi untuk membuat surat rujukan baru,
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS KUNCIRAN
Jl. Pepabri Raya, Rt 004/ Rw 012 Kelurahan Kunciran,
Kecamatan Pinang- Kota Tangerang Telp. (021) 53126613

karena menurut informasi yang kami dapatkan dari BPJS untuk pasien post
rawat inap kontrol pertama tanpa surat rujukan.

3. Berdasarkan hasil konfirmasi oleh pihak RS Bahwa pasien tersebut sudah

berkunjung ke RS untuk melakukan tindakan HD sebelum jadwal kontrol post
rawat inap tersebut. Sehingga surat kontrol post rawat inap tidak bisa
dipergunakan. .
4. Petugas loket pendaftaran melaporkan kembali hal tersebut kepada Kepala
Puskesmas untuk mengambil keputusan selanjutnya. Kepala Puskesmas
menginstruksikan untuk saat ini membantu membuatkan surat rujukan pada
kasus ini dan berikan edukasi kepada pasien

Hasil Akhir:
Puskesmas membuatkan surat rujukan untuk ke Spesialis Bedah Saraf RS EMC
Tangerang

Eduaksi/ Saran:
Petugas Loket Pendaftaran mengedukasi untuk memperbanyak(fotocopy)
surat rujukan karana masa berlaku 3 bulan

Mengetahui,
Petugas Pendaftaran Konsultan Dokter

( …………….………..) (……………….…….)