RSUP FATMAWATI

GO TO JCI 2013

BUKU SAKU
PANDUAN AKREDITASI

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah swt sehingga Buku Saku Panduan Akreditasi ini dapat diselesaikan.
Buku saku ini diharapkan dapat menjadi panduan dalam memperkenalkan dan mensosialisasikan
secara ringkas program JCI (Joint Comission International) yang telah dilaksanakan dan harus
dilaksanakan oleh seluruh pegawai RSUP Fatmawati, terutama yang berhubungan langsung dengan
pelayanan pada pasien dan keluarganya.
RSUP Fatmawati merupakan salah satu penyedia layanan jasa kepada masyarakat dalam upaya
pemenuhan kebutuhan kesehatan. Dengan menerapkan isi buku saku ini, diharapkan seluruh
pegawai RSUP Fatmawati dapat mewujudkan pelayanan rumah sakit yang bermutu dan aman
dengan bertaraf internasional. Standar JCI akan menuntun kita meningkatkan pelayanan pasien,
keselamatan pasien dan perbaikan mutu secara berkesinambungan.
Terima kasih kami ucapkan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku
ini. Semoga apa yang kita cita-citakan bersama dapat segera terwujud.

Jakarta, Juli 2012

Direktur Utama

Dr. Andi Wahyuningsih Attas, SpAn

VISI

Terdepan, Paripurna,
Terpercaya

MISI
1. Memfasilitasi

MOTTO

Percayakan
Pada Kami
r

dan
meningkatkan
mutu
pelayanan
kesehatan,
pendidikan
dan
penelitian diseluruh disiplin ilmu, dengan
unggulan bidang orthopaedi dan rehabilitasi
medik, yang memenuhi kaidah manajemen
risiko klinis.
2. Mengupayakan
kemandirian
masyarakat
untuk hidup sehat.
3. Mengelola keuangan secara efektif, efisien,
transparan dan akuntabel serta berdaya
saing tinggi.
4. Meningkatkan sarana dan prasarana sesuai
perkembangan IPTEK terkini.
5. Meningkatkan kompetensi, pemberdayaan
dan kesejahteraan sumber daya manusia

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

Your Logo

THE HOSPITAL ACCREDITATION STANDARDS

IPS
G

PATIENT CARE STANDARDS

STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA
PASIEN
IPSG

International Patient Safety

Goals

Arjaty/IMRK/2008

HOSPITAL MANAGEMENT STANDARDS

STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1. QPS

: Quality Improvement and Patient Safety

2. GLD

: Governance, Leadership and Direction

3. SQE

: Staff Qualifications and Education

4. PCI

: Prevention and Control of Infections

5. FMS

: Facility Management and Safety

6. MCI

: Management of Communication

and
Information
Arjaty/IMRK/2008

International Patent Safety Goals (IPSG)

IPSG 1. Ketepatan Identifikasi Pasien

8

Identifikasi Pasien :

Minimal 2 Identitas : Nama lengkap dan Tanggal lahir.

Gelang Identitas : Pink untuk wanita, Biru untuk Pria
Pemasangan Gelang Identitas untuk semua Pasien Rawat Inap
dan Pasien Rawat Jalan yang akan dilakukan Prosedur /
Tindakan Invasif mis. Hemodialisa, Kemoterapi, Tranfusi Darah
Pemasangan gelang identitas diutamakan pada ekstremitas yg tidak terpasang infus
Beri informasi ke pasien bahwa petugas kesehatan akan selalu menanyakan nama
dan tanggal lahir, sebelum melakukan tindakan / pemberian obat

Nomor kamar dan tempat tidur tidak boleh digunakan sebagai identifikasi
Identifikasi pasien dilaksanakan pada
saat :
1. Sebelum melakukan Prosedur / Tindakan
2. Sebelum pemberian obat
3. Sebelum pengambilan sample darah untuk pemeriksaan Lab
4. Sebelum pemberian Tranfusi darah

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

IDENTIFIKASI PASIEN PADA KONDISI TERTENTU

1. Pasien yang tidak dapat berkomunikasi:

Terpasang ventilator / Usia ( Bayi ) / Pasien tidak sadar /

Gangguan mental :
Identifikasi dilakukan dengan mencocokan identitas gelang
pasien dengan identitas pada berkas rekam medis
2. Kesadaran menurun & tidak ada keluarga: Gelang identitas
mencantumkan :
Mr. X / Miss X , tanggal , jam masuk RS dan nomor rekam medis
3. Tidak punya ekstrimitas atas / luka bakar:
PASANG DI KAKI ATAU Identifikasi dilakukan dengan
menempelkan stiker identitas di baju pasien
Penempelan foto pada berkas rekam medis (hubungi IPH untuk
melakukan pengambilan foto sesegera mungkin)

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

11

IDENTIFIKASI PASIEN SAAT PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Verifikasi oleh 2 orang, dengan menggunakan checklist Pemberian Tranfusi
Darah
2 Langkah dalam pengecekan checklist Pemberian Tranfusi Darah :
1.

Cocokan produk darah dengan instruksi dokter pada berkas rekam medik,
format permintaan darah, kantong darah dan kartu label, bila langkah pertama
belum ada kecocokkan, maka perlu dilakukan verifikasi kembali

2. Cocokan produk darah, kartu label dengan identitas pasien.

Langkah ke 1

Langkah ke
2
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

IPSG 2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Komunikasi efektif merupakan komunikasi diantara para petugas
pemberi pelayanan yang dilakukan dengan : tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas, dan dapat dipahami oleh penerima, sehingga dapat
mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan untuk
keselamatan pasien.
Komunikasi efektif dapat dilakukan secara:
Verbal, Tertulis, Elektronik.
CATATAN : PERMINTAAN OBAT NARKOTIKA ATAU KEMOTERAPI TIDAK
BOLEH DILAKUKAN SECARA VERBAL TETAPI HARUS
TERTULIS

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

12

Komunikasi Verbal
Untuk perintah verbal atau melalui telepon, staf /petugas yang menerima
pesan
harus menuliskan dan membacakannya kembali kepada pemberi pesan
KOMUNIKASI VERBAL DENGAN SBAR
KOMUNIKASI VERBAL DENGAN TBAK
(Situation Background Assesment
(Tulis Baca - Konfirmasi Kembali)
Recommendation )

Kapan dilakukan?
Saat Serah Terima
Pasien
Saat Petugas
melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP
Beri stempel SBAR
pada rekam medik

Kapan dilakukan ?
1 Saat menerima instruksi verbal
per telpon/lisan dari DPJP
2 Saat menerima laporan hasil
tes kritis / critical test
/pemeriksaan cito
3 Beri stempel TBAK
4 DPJP memberi konfirmasi saat
visit keesokan harinya. Dengan
cara memberi paraf pada
stempel TBaK

Untuk istilah yang sulit atau obat-obat kategori LASA diminta untuk mengeja kata tersebut perhuruf misalnya : C H L O R P R O M A Z I N E atau C H L O R P R O P A M I D E

CONTOH STEMPEL TBaK

Contoh : SERAH TERIMA PASIEN DENGAN SBAR

Situation
Pasien Tn Gun, tanggal lahir 07-03-1960, dirawat di kamar
605, saat ini mengalami gangguan pernafasan dengan RR
35 x/mt
Background :
Pasien masuk rumah sakit 2 hari yang lalu dengan
riwayat, pneumothorax, O2 saturasi turun dari 95%
dalam 2 lmenit menjadi 85% dgn non rebreathing, pada
auskultasi: suara pernafasan menurun disebelah kanan.
Tracheal shift, peningkatan distress, pasien saat ini
diposisikan tidur semi fowler, dan diberikan Oksigen 4
liter/mt dengan nasal canule
Assessment :
Pasien tampaknya mengalami gagal nafas / gangguan
pertukaran gas
BAR

Recommendation:
Dokter telah dihubungi pertelpon belum terhubung,
mohon dihubungi kembali untuk kemungkinan alih rawat
ICU untuk pemasangan ventilator.

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

Contoh : MELAPORKAN KONDISI PASIEN DENGAN SBAR

KEPADA DOKTER
Situation :

Tn Ari Gunadi, Tanggal lahir 22 April 1967, rawat di lantai IV utara,

kamar 411, mengalami gangguan pernafasan, TD 130/90, N 88, RR 25
x/mnt

Background :
Pasien masuk rumah sakit 2 hari yang lalu dengan riwayat ,
pneumothorax, O2 saturasi turun dari 95% dalam 2 lmenit menjadi
85% dgn non rebreathing, pada auskultasi: suara pernafasan menurun
disebelah kanan. Tracheal shift, distress pernafasan, pasien saat ini
diposisikan tidur semi fwoler, dan diberikan Oksigen 4 liter/mt
dengan nasal kanule

Assessment :
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk

Recommendation :

R
SBA

Mohon segera datang, apakah diperlukan tindakan intubasi. Atau

transfer segera ke HCU
Sebelum menelepon dokter :
-Periksa pasien dengan benar
-Lihat nama DPJP yang sesuai untuk ditelepon
-Mengetahui diagnosis masuk pasien
-Baca catatan dokter dan keperawatan terbaru
-Pegang rekam medik pasien dan siap untuk melaporkanalergi, pengobatan yang diberikan, cairan IV, hasil tes
maupun laboratorium

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

MENERIMA LAPORAN DENGAN TBAK

Penerima laporan: TULIS. pesan yang disampaikan di formulir
terintegrasi, meliputi :
1. Tanggal & jam pesan diterima
2. Nama lengkap pasien, tanggal lahir, diagnosa
3. Gunakan simbol / singkatan sesuai standar
4. Dosis / nilai harus spesifik untuk menghindari salah penapsiran
5. Nama petugas pelapor / pemberi pesan
6. Nama dan tanda-tangan petugas penerima pesan
7. Bila pesan diterima melalui telepon, pengirim pesan / dokter
K
A
menandatangani pada saat visit hari berikutnya
B
T

BACA, yaitu bacakan kembali isi pesan untuk

KONFIRMASI KEMBALI kebenaran pesan yang ditulis, dan
membubuhkan stempel TBAK pada formulir catatan penerima pesan
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

MENERIMA LAPORAN HASIL TES KRITIS

DAN NILAI KRITIS DENGAN TBAK
Tes kritis dilaporkan oleh petugas Lab, Ro, Cardiologi
Tes kritis (critical tes) / pemeriksaan cito, contoh:
- Tes / pemeriksaan diagnostik (x-ray, CT Scan, EKG)
- Tes / pemeriksaan walaupun hasilnya NORMAL / ABNORMAL
harus dilaporkan SEGERA
Nilai / Hasil kritis (critical test result)
Hasil abnormal yang harus dilaporkan segera < 1 jam ke dokter
peminta pemeriksaan / perawat untuk dilaporkan ke dokter.
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

DAFTAR NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Jenis Pemeriksaan

Nilai
Rendah

Nilai
Tinggi

Satuan

HEMATOLOGI
1

Hemoglobin

<5

> 20

g/dl

Leukosit

< 1.000

> 50.000

/ul (kasus
baru)

Trombosit

< 20.000

> 800.000

/ul (kasus
baru)

HEMOSTASIS
1

Waktu Perdarahan (BT)

> 15

menit

Protrombine Time (PT)

> 30

detik

INR

>3.6

APTT

> 70

detik

Fibrinogen

< 100

mg/dl

KIMIA KLINIK
1

Ureum

> 214

mg/dl

Creatinin

> 10

mg/dl

DAFTAR NILAI KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM (lanj)

No Jenis Pemeriksaan

Nilai
Rendah

Nilai
Tinggi

Satuan

KIMIA KLINIK
5

Glukosa darah (bayi)

< 40

> 325

mg/dl

Calsium total darah

<6

> 13

mg/dl

Calsium ion

< 0.78

> 1.58

mmol/l

Natrium / Na

< 120

> 160

meq/l

Kalium / K

< 2.5

>6

meq/l

10

Chlorida / Cl

< 80

> 115

meq/l

11

Magnesium / Mg

<1

>4

meq/l

12

Phosphat / P

<1

meq/l

13

Laktat (anak)

> 4.1

mmol/dl

14

Laktat (dewasa)

> 3.4

mmol/dl

15

Troponin T -

Positip

ASTRUP / ANALISA GAS DARAH

1

pH

< 7.25

> 2.55

mmHg

pCO2

< 20

> 60

mmHg

pO2

< 40

mmHg

DAFTAR NILAI KRITIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Anatomi

Kategori Merah
( Hasil 1 2 jam )

Kategori Orange
( Hasil 24 jam)

Kepala

- Perdarahan Intra cerebral/ intra cranial

e.c Stroke/ trauma
- Infark akut
- Fraktur Impresi
- Hydrocephalus dengan peningkatan TIK
- Fraktur vertebra dengan penekanan pada
medula spinalis
- Perdarahan
-Trauma Abdomen dengan perdarahan dan
laserasi organ.
- Ileus obstruktif/ toxic mega colon
- Invaginasi
- Pneumoperitonium
Fraktur pelvis dan ekstremitas dengan
-.
curiga
robekan pada pembuluh darah besar
- . Dislokasi caput femoris / caput humerus
-.
Trauma thorax dengan perdarahan
(contusio paru dan
hemato thorax )
-- .Fraktur costal yang menekan jaringan paru
atau
dengan perdarahan
-- . Effusi Pleura massif
-- . Tension Pneumo thorax, Edema Paru
--. Tension Hydropneumo thorax

- Brain tumor

Spine
Abdomen

Ekstremitas

Thorax

Infeksi
(Meningitis
Encephalitis)

dan

HNP
Tumor
-. Tumor abdomen
-. Peritonitis
-. Ileus Paralitik

Fraktur dan dislokasi tulang lain

yang tidak dicurigai adanya
robekan pembuluh darah besar.
-. Effusi pleura minimal / tidak
masif
-. Pneumothorax
-. Pneumonia
-. TB
-. Tumor paru

DAFTAR TES KRITIS LAB / CITO / EMERGENSI

PEMERIKSAAN

JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI

- Darah lengkap (H2TL)

- Golongan Darah

HEMOSTASIS

PT
APTT
Fibrinogen
D-dimer

KIMIA KLINIK

Jantung (CK, CKMB, LDH, Troponin T)

Ureum, Creatinin darah
Astrup / analisa gas darah
Glukosa, keton darah
Laktat
Elektrolit, Mg, Ca

KOMUNIKASI TERTULIS
Hal-hal yang harus diperhatikan :

Penulisan instruksi harus dilakukan secara LENGKAP, dapat

TERBACA dengan JELAS agar sumber instruksi dapat dilacak bila
diperlukan verifikasi.
Harus menuliskan nama lengkap , tanda tangan serta tanggal dan
waktu//jam
Hindari penggunaan singkatan, akronim, dan simbol yang
berpotensi menimbulkan masalah dalam penulisan instruksi dan
dokumentasi medis.
Lihat Buku Standar Singkatan RSF untuk panduan penggunaan
Singkatan
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

Singkatan sering digunakan dalam pendokumentasian dan grafik. Bila singkatan
digunakan maka harus dilakukan standarisasi sehingga semua orang
menggunakan format yang sama. Rekomendasi berikut dari Joint Comission (
www.jcho.org) untuk beberapa singkatan

SINGKATAN

MASALAH YANG DAPAT

TERJADI

REKOMENDASI

U (untuk unit)

Disalahpersepsikan dengan 0 atau 4 atau

cc

Ditulis dengan unit

Penulisan angka 0
(nol) dibelakang koma
misal 2,0 dan
penulisan yang tidak
dituliskan dengan
angka 0 (nol) di depan
koma (.2)

Koma tidak ditulis / tidak jelas sehingga

disalahpersepsikan

Jangan menggunakan
angka 0 di belakang
koma dan selalu
menempatkan angka
0 (nol) sebelum tanda
koma (decimal)

MS
MSO4
MGSO4

Satu dengan lainnya membingungkan.

Dapat dipersepsikan sebagai morfhin
sulfat atau magnesium sulfat

Tulis sebagai Morfin

Sulfat

LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA) ATAU

NAMA OBAT RUPA MIRIP (NORUM)

Intended
recommendation of
less than 10 was
interpreted as 4. <
should be written out
as less than.
Heparin 1000 unit salah diartikan sebagai
Heparin 10.000 unit, sehingga penulisan unit
jangan disingkat dengan u

Vancomycin < 10 salah

diartikan sebagai Vancomycin
40, sehingga penulisan <
jangan digunakan dan ditulis
sebagai kurang dari

CONTOH

Intended dose of 4 units

in patient history
interpreted as 44 units.
U should be written out
as unit.
Humalog 4 unit salah diartikan sebagai
Humalog 44 unit sehingga u harus
ditulis sebagai unit

Intended dose of .4 mg
interpreted as 4 mg from
medication order. Should be
written as 0.4 mg.
Vincristine 0.4 mg salah diartikan
sebagai Vincristine 4 mg, sehingga
penulisan angka 0 didepan koma
jangan dihilangkan dan ditulis sebagai
0.4

IPSG 3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG

PERLU DIWASPADAI / HIGH ALERT
OBAT HIGH ALERT :
Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi,
terdaftar dalam kategori obat berisiko tinggi,
dapat menyebabkan cedera serius pada
pasien
jika
terjadi
kesalahan
dalam
penggunaannya.
TIPS :
1. Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran dan penggunaan label khusus
2. Setiap pemberian obat menerapkan PRINSIP 7 BENAR
3. Pastikan pengenceran dan pencampuran obat dilakukan oleh orang yang berkompeten
4. Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA
5. Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa
pengawasan
6. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA, saat memberi/menerima
instruksi

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

27

Daftar Obat High Alert di RSUP Fatmawati

Elektrolit pekat terdiri dari : Kalium Clorida (KCl 7,46%) vial/ Flash
Natrium Clorida (NaCl 3%) infus
Obat Narkotika : Morfin Sulfat ampul, Petidin ampul, Fentanil
ampul, Sufentanil ampul.
Anestesi Umum : Isofluran Inhalasi, Sevofluran Inhalasi, Midazolam
Injeksi, Propofol
Injeksi.
Penghambat Neuromuskular : Atrakurium Injeksi, Rokuronium HBr
Injeksi
Anestesi Lokal : Lidokain Injeksi, Bupivakain HCl Injeksi,
Levobupivakain Injeksi,
Ropivakain Injeksi,
Anti Koagulan : Heparin Na Injeksi dengan persediaan Inviclot vial
Obat kanker : Bleomisin, Cisplatin, Carboplatin, Doksorubisin,
Etoposid, Fluorouracil,
ElektrolitOxaliplatin,
pekat ( KCl)
tidak boleh disimpan di ruang
Paclitaxel, Siklofosfamid, Vincristin.

perawatan
kecuali di ruang operasi, ICU, NICU, PICU,ICCU,
Obat
LASA / NORUM
disimpan
tempatngan
akses
terbatas
(Look Alike Sound
Alike =diNama
Obat Rupa
Mirip)
:
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

28

LOOK ALIKE (SEDIAAN INTRAVENA)

ALINAMIN
F

EPINEFRIN

DOPAMIN

TRAMADOL

VIT K

FUROSEMID

GENTAMISIN

DIAZEPAM

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

29

HAL-HAL PENTING YANG PERLU

DIPERHATIKAN
Setiap
depo farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki daftar obat
High Alert

Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan khusus untuk

obat High Alert.
Obat high alert disimpan di tempat terpisah, akses terbatas, diberi
label High Alert
Elektrolit pekat KCl 7,46 % dan obat kanker harus diencerkan terlebih
dahulu di depo farmasi dengan pelarut yang sesuai sebelum diberikan
kepada perawat untuk diberikan kepada pasien.
Penyiapan injeksi Heparin dilakukan di depo farmasi sesuai dosis yang
diperlukan.
Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat
memberi/menerima instruksi
Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat
pasien tanpa pengawasan
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

30

Penyimpanan obat high alert

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

31

PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT KEPADA PASIEN

Sebelum perawat memberikan obat high alert

kepada pasien maka perawat lain harus melakukan
pemeriksaan kembali secara independen: (PRINSIP 7
BENAR)
- kesesuaian antara obat dengan rekam medik/
instruksi dokter dan dengan kardeks.
- ketepatan perhitungan dosis obat
- identitas pasien
Obat high alert infus harus dipastikan:
- Ketepatan kecepatan infus.
- Jika obat lebih dari satu, tempelkan label nama obat
pada syringe pump dan di setiap ujung jalur selang
Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat
pengantar menjelaskan kepada perawat penerima
pasien bahwa pasien mendapatkan obat high alert.
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

32

PENERAPAN 7 BENAR MENUNJANG MEDICATION SAFETY

(bagi dokter, farmasis dan perawat)
1.BENAR IDENTITAS PASIEN
2.BENAR OBAT
3.BENAR DOSIS
4.BENAR WAKTU DAN FREKUENSI PEMBERIAN
5.BENAR CARA / ROUTE PEMBERIAN
6.BENAR DOKUMENTASI
7.BENAR INFORMASI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

IPSG 4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Dan

Tepat Pasien Operasi.
UNIVERSAL PROTOCOL :
Tujuan : Untuk mencegah salah operasi, salah sisi dan salah
pasien.
Dilakukan pada pasien operasi/ tindakan invasif :
1. Penandaan (Mark Site)
2. Proses preverifikasi
3. Proses Time Out

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

A. Penandaan (Mark Site)

Penandaan daerah operasi
melibatkan pasien.
Dilakukan oleh dokter operator
sebelum induksi
Mark Site dilakukan pada :
Organ yang memiliki lateralisasi
(sisi kanan sisi kiri )
Multi level (Tulang belakang ) pada
tingkat: cervical, thoracal, lumbal
dan sacrum)
Beberapa digit pada jari tangan atau
jari kaki.
Menggunakan spidol permanen, beri
tanda pada atau dekat daerah
insisi
Untuk gigi : mark site pada Rontgen
gigi

Penandaan tidak dilakukan apabila

secara teknis atau anatomis tidak
memungkinkan untuk diberi tanda
seperti : permukaan mukosa,
perineum atau bayi premature
Penandaan tidak dilakukan pada
tindakan: Endoskopi
gastroenterology, Tonsilektomi ,
Hemorroidectomy

Benar Lokasi Operasi ?

Seorang pasien 43 th akan
dilakukan Tympanoplasty dgn GA.
Saat asesmen preoperativ, sudah
diberi tanda pada mastoid kiri.
Saat pasien di lakukan Sign in di
Ruang Penerimaan di OK, ternyata
pasien mempunyai TATO di
telinga kanan yg dapat
menyebabkan WRONG SITE
SURGERY
TIPS : KETIKA MELAKUKAN SIGN IN, PASIEN
HARUS DILIBATKAN bapak/ibu, yang mau
dioperasi yang sebelah mana?

UP (2): Proses Preverifikasi

Preverifikasi pra-operasi adalah kegiatan
verifikasi yang dilakukan oleh tim bedah
sebelum tindakan operasi/invasif dilakukan.

Tujuan

1.Memastikan bahwa semua dokumen, foto

Rontgen, hasil pemeriksaan yang relevan
tersedia, diberi label, dan dipampang
2.Memastikan peralatan khusus/implan tersedia
3.Menverifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang
tepat

Kapan dan dimana?

1. Pada saat penjadwalan operasi (ODC)
2. Di ruangan sebelum diantar ke IBS
3. Di IBS saat serah terima ke perawat IBS
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

UP (3): PROSES TIME OUT

Serangkaian tindakan untuk keselamatan pasien
operasi/tindakan invasif, terdiri dari proses:
1. Sign In, dilakukan sebelum induksi anestesi di ruang
penerimaan atau OK, minimal diisi oleh perawat dan dokter
anestesi
2. Time Out, dilakukan sebelum insisi kulit diisi oleh perawat,
dokter anestesi, dan operator
3. Sign Out, dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi
oleh perawat, dokter anestesi dan operator.

Semua pertanyaan/ kekeliruan harus

diselesaikan sebelum Incisi.
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

Time Out diluar OK

Memastikan tepat pasien, tepat lokasi,
tepat prosedur
Melibatkan pasien dan tenaga kesehatan
lain

Tindakan Invasif di luar OK yang

perlu
dilakukan Time Out
1.Endoscopy, Broncoscopy, Trans
Thoracal Biopsi ( TTB )
2.Catheterisasi Jantung
3.Neuro Intervensi

GOAL 5 : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT

PELAYANAN KESEHATAN
PENGERTIAN HAND HYGIENE

Suatu prosedur tindakan membersihkan

tangan dengan menggunakan :
1.Sabun/antiseptik dibawah air mengalir
( Hand Wash) atau
2.Dengan menggunakan
cairan berbasis
alkohol (handrub )
SIAPA SAJA YANG WAJIB HAND HYGIENE ?

Setiap orang yg kontak langsung dengan pasien seperti:

dokter, perawat dan petugas kesehatan lain (fisioterapi, dll)
Setiap orang yg tidak kontak langsung dengan pasien : ahli
gizi, farmasi dan petugas laboratorium
Setiap orang yg bekerja di RS
Setiap orang yang mengunjungi RS
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

KOMPONEN STANDAR KEWASPADAAN

Alat Pelindung Diri

1.Hand Hygiene
2.Pemakaian APD secara teratur
3.Penanganan benda tajam dengan tepat
dan benar (pembuangan tempat sampah
benda tajam ke kotak khusu/safety box)
4.Dekontaminasi alat
5.Penanganan limbah dan lingkungan
6.Penanganan linen/laundry yang
memadai
7.Penempatan pasien isolasi
8.Etika batuk
9.Praktek menyuntik aman
10.Praktek pencegahan infeksi

Adalah alat yang digunakan

untuk melindungi petugas dari
risiko pajanan darah, cairan
tubuh, ekskreta, dan selaput
lendir pasien.

(APD)

PEMAKAIAN APD
-Menekan perpindahan
mikroorganisme penyebab
terjadinya infeksi
-Penggunaannya disesuaikan
dengan tindakan yang akan
dilakukan atau transmisi
penyakit

IPSG 6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Pengkajian risiko jatuh menggunakan :

Skala Morse untuk pasien dewasa (> 51)

Humpty Dumpty untuk pasien anak (> 12)

KAPAN DILAKUKAN PENGKAJIAN?

1.Pada saat pengkajian awal pasien dirawat
2. Pengkajian dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam.
3. Jika ada perubahan kondisi pasien maka
dilakukan penilaian ulang pada form lanjutan
4. Dalam masa perawatan yang lama, penilaian
diulang 1 kali dalam seminggu pada form lanjutan

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA

Nama
Pasien :
Lahir :
No RM :
SKALA
MORSETanggal
SCALE
(LANJUTAN)
No
1

Risiko

Skala

Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam 3 bln

terakhir
a.Tidak
b.Ya

0
25

Diagnosis sekunder > 1

a.Tidak
b.Ya

0
25

Ambulasi berjalan
a. Bedrest / dibantu perawat
b. Penyangga / tongkat / walker / threepot / kursi
roda
c. Mencengkeram Furniture
Terpasang IV line / Pemberian anti koagulan
(Heparin) / obat lain yang digunakan mempunyai
side effects jatuh
a.Tidak
b.Ya
Cara berjalan / berpindah
a. Normal / bedrest / immobilisasi
b. Kelelahan dan lemah
c. Keterbatasan / terganggu
Status mental
a.Normal / sesuai kemampuan diri
b.Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran

Skor ke 2
Tgl ........

Skor ke 3
Tgl .....

Skor ke 4
Tgl ...

Skor ke 5
Tgl ........

Ruang Rawa
Skor ke 6
Tgl .......

0
15
30

0
20

0
10
20
0
15

TOTAL SKOR
Nama & paraf petugas yang melakukan penilaian

46

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

HUMPTY
DUMPTYTanggal
(LANJUTAN)
Nama Pasien :
Lahir :
No RM :
Ruang Rawat
Parameter
Umur

Jenis Kelamin

Diagnosis

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan
Respon terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anestesi

Kriteria

Skor

Kurang dari 3 Thn

3 7 Thn
7 13 Thn
13 - 18 Thn
Laki-laki
Perempuan
Kelainan Neurologi
Gangguan Oksigenisasi (Gangguan pernafasan,
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop, Sakit Kepala
dll)
Kelemahan fisik / Kelainan psikis
Diagnosis Lain
Tidak memahami keterbatasan
Lupa Keterbatasan
Orientasi terhadap kelemahan
Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak
Pasien menggunakan alat bantu atau menggunakan
boks atau mebel
Pasien berada di tempat tidur
Pasien berada di luar area Ruang perawatan
Kurang dari 24 jam
Kurang dari 48 jam
Lebih dari 48 jam

4
3
2
1
2
1
4

Penggunaan obat sedative (kecuali pasien ICU yang

menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik,
Penggunaan obat
barbitural, phenothiazines, antidepresan,
laksatif/diuretik, narkotik / metadon
Salah satu obat diatas
Pengobatan Lain
TOTAL SKOR
Nama & paraf petugas yang melakukan penilaian

Skor ke 2 Skor ke 3 Skor ke 4

tgl ..
tgl .
Tgl ..

Skor ke 5
Tgl ..

3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
3

2
1

47

Jika Ada Pasien Risiko Tinggi Jatuh :

1.Pasangkan

gelang risiko jatuh untuk pasien risiko tinggi

2.Pasangkan

Sign Risiko jatuh

3.Intervensi

Observasi

bantuan yang sesuai saat ambulasi

Hindari

ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan telepon, biarkan

pintu terbuka, gunakan lampu malam hari
Strategi

mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail

Dekatkan
Hand

pasien dengan Nurse Station

Rail mudah dijangkau dan kokoh

Siapkan
Lantai

di jalan keluar dari tempat tidur : alat bantu jalan, komod

kamar mandi tidak boleh licin/gunakan karpet anti slip

4. Edukasi pencegahan jatuh selama dirawat dengan pasien/ keluarga dan

berikan Brosur Pencegahan jatuh (dorong partisipasi keluarga dalam
keselamatan pasien, jangan tinggalkan pasien sendiri, gunakan tempat
duduk di kamar mandi saat pasien mandi)
5. Pasien dikaji kembali sesuai kondisinya, minimal setiap satu jam

PENANGANAN PASIEN JATUH DI RUANG PERAWATAN

1. Pemeriksaan identitas pasien
2. Penilaian dan pemeriksaan awal terhadap pasien setelah jatuh
Tanggal dan waktu jatuh.
Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan):

Pemberitahuan kepada keluarga / wali.

Pemeriksaan tanda vital dan tingkat kesadaran

Pengobatan yang sedang diterima (obat yang diberikan ganda).

Pemeriksaan pasien

Faktor-faktor lain

Lingkungan
1. Meminta bantuan pada petugas lain atau keluarga untuk memindahkan pasien
ketempat tidur
2. Hasil penilaian dan pemeriksaan pasien jatuh dilaporkan ke DPJP dan ditindaklanjuti.
3. Melaporkan insiden pasien jatuh ke Komite Mutu daKeselamatan Pasien (KMKP)
dengan menggunakan formulir Insiden

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123

49

ACC
(Access to care and continuity of care)

ACC 1 : Penerimaan Pasien (Admission )

Skrining Pasien Rawat jalan dan Skrining Pasien
IGD (TRIAGE)
Pendaftaran Pasien Rawat Inap & Rawat Jalan

ACC 2 : Pelayanan Berkesinambungan

(Continuum of care)
ACC 3 : Pemulangan Pasien dan Follow-up
(Discharge, Refferal, Follow up)
ACC 4 : Transfer / Perpindahan pasien
ACC 5 : Transportasi pasien.
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123