DAFTAR KEGIATAN TUGAS JABATAN PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

NO AK
YANG DILAKSANAKAN OLEH PERAWAT TERAMPIL

UNSUR UTAMA
1 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan Butir Kegiatan Melakukan pengkajian 0.18
keperawatan dasar pada individu
2 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.15
Kegiatan Melakukan upaya promotif pada Individu dengan Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.50
Kegiatan Melakukan upaya promotif pada Individu dengan Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
sehat
4 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.17
Kegiatan Melakukan upaya preventif pada individu dengan Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera
5 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.15
Kegiatan Melakukan upaya preventif pada individu dengan Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
6 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.11
Kegiatan Melakukan upaya preventif pada kelompok dengan Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
7 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.05
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan oksigen dengan Oksigenasi sederhana
8 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.75
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan oksigen dengan Memberikan batuan hidup dasar
9 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.02
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan Melakukan pengukuran antropometri
10 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.08
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
11 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.08
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit

12 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.13
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman dengan Melakukan mobilisasi posisi pasien
13 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.15
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman dengan Mempertahankan posisi anatomis pasien
14 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.50
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman dengan Melakukan fiksasi fisik
15 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.50
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
16 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.02
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
17 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.04
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien

18 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.10
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Melakukan pemeliharaan diri pasien
19 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.10
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Memandikan pasien
20 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.02
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Membersihkan mulut pasien
21 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.18
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh dengan Memberikan kompres hangat/dingin
22 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.17
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh dengan Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang
warming blanket)

23 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.01
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan menggunakan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan

24 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.05
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

25 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.05
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan cara memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman

26 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.05
Kegiatan Melakukan perawatan paliatif dengan Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
27 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.10
Kegiatan Melakukan perawatan paliatif dengan Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
28 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan Butir Kegiatan Melakukan dokumentasi proses 0.10
keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
29 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Pengelolaan keperawatan Butir Kegiatan Melakukan perencanaan 0.05
pelayanan keperawatan dengan cara menyusun rencana kegiatan individu perawat
30 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Pengabdian pada masyarakat Butir Kegiatan Melaksanakan kegiatan 0.50
bantuan/partisipasi kesehatan
31 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Pengabdian pada masyarakat Butir Kegiatan Melaksanakan tugas 0.25
lapangan di bidang kesehatan dengan Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
32 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Pengabdian pada masyarakat Butir Kegiatan Melaksanakan tugas 0.25
lapangan di bidang kesehatan dengan Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
33 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Pengabdian pada masyarakat Butir Kegiatan Melaksanakan tugas 0.025
lapangan di bidang kesehatan dengan Melakukan supervisi lapangan
34 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 12.5
Butir Kegiatan Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
35 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 6
Butir Kegiatan Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
36 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 8
Butir Kegiatan Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak di publikasikan Dalam bentuk buku
37 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 4
Butir Kegiatan Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak di publikasikan Dalam bentuk makalah
38 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 8
Butir Kegiatan Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
39 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 4
Butir Kegiatan Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
40 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 7
Butir Kegiatan Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan Dalam bentuk buku
41 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 3.5
Butir Kegiatan Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan Dalam bentuk makalah
42 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 2
Butir Kegiatan Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
massa
43 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan 2.5
Butir Kegiatan Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan pada pertemuan ilmiah
44 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Penelitian di bidang pelayanan keperawatan Sebagai ketua peneliti 12.5
45 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Penelitian di bidang pelayanan keperawatan Sebagai anggota peneliti 6
46 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Penerjemah/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang 7
pelayanan keperawatan Butir Kegiatan Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
47 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Penerjemah/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang 3.5
pelayanan keperawatan Butir Kegiatan Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
48 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Penerjemah/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang 3
pelayanan keperawatan Butir Kegiatan Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
49 keperawatan
Unsur Utamayang tidak dipublikasikan
Pengembangan Profesidalam bentukPenerjemah/penyaduran
Sub Unsur Buku buku dan bahan-bahan lainnya di bidang 1.5
pelayanan keperawatan Butir Kegiatan Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
Unsur Utamayang tidak dipublikasikan
Profesidalam bentukPenerjemah/penyaduran
Makalah
50 Pengembangan Sub Unsur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang 2
pelayanan keperawatan Butir Kegiatan Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan yang dimuat dalam penerbitan
51 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di 2
bidang pelayanan keperawatan Butir Kegiatan Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
52 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di 2
bidang pelayanan keperawatan Butir Kegiatan Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
53 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di 2
bidang pelayanan keperawatan Butir Kegiatan Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
54 Unsur Utama Pengembangan Profesi Sub Unsur Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 5
Butir Kegiatan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

UNSUR PENUNJANG
55 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan Butir Kegiatan 0.5
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
56 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan 3
Butir Kegiatan Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pemasaran
57 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan 2
Butir Kegiatan Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Pembahas/moderator/narasumber
58 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan 1
Butir Kegiatan Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta
59 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan 1.5
Butir Kegiatan Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua
60 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan 1
Butir Kegiatan Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota
61 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Butir Kegiatan Menjadi 1
anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif
62 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Butir Kegiatan Menjadi 0.75
anggota Organisasi Profesi, sebagai Anggota aktif
63 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Butir Kegiatan 1
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai Ketua/Wakil ketua
64 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Butir Kegiatan 0.75
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat sebagai Anggota
65 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Perolehan penghargaan/tanda jasa Butir Kegiatan Memperoleh 3
penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun
66 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Perolehan penghargaan/tanda jasa Butir Kegiatan Memperoleh 2
penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun
67 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Perolehan penghargaan/tanda jasa Butir Kegiatan Memperoleh 1
penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun
68 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Butir Kegiatan Memperoleh ijazah/gelar 4
yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya Diploma III (D III)
69 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Butir Kegiatan Memperoleh ijazah/gelar 5
yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya Sarjana (S1)
70 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Butir Kegiatan Memperoleh ijazah/gelar 10
yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya Magister (S2)
71 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Butir Kegiatan Memperoleh ijazah/gelar 15
yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya Doktor (S3)
72 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keanggotaan Komite Keperawatan Butir Kegiatan Sebagai Ketua 1
73 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keanggotaan Komite Keperawatan Butir Kegiatan Sebagai Wakil Ketua 0.75
74 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Keanggotaan Komite Keperawatan Butir Kegiatan Sebagai Anggota 0.5
75 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0.15
Butir Kegiatan Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
76 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok Butir 0.25
Kegiatan Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
77 Unsur Penunjang Tugas Perawat Sub Unsur Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok Butir 0.5
Kegiatan Menjalankan tugas dari kementerian kesehatan/kementerian terkait
SATUAN HASIL

laporan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan
per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per tindakan

per pasien

per dokumen harian

per kali

per kali
per kali

per kali

buku

naskah

buku

naskah

buku

naskah

buku

makalah

naskah

naskah

setiap penelitian
setiap penelitian
buku

majalah

buku

naskah

naskah

pedoman
juklak

juknis

produk teknologi

jpl

kali

kali

kali

kali

kali

kali

kali

tahun

tahun

piagam

piagam

piagam

ijazah

ijazah

ijazah

ijazah

tahun
tahun
tahun
per orang/jam
per kegiatan

per kegiatan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Syarief Fauzie, SE, M.Ak, Ak, CA Nama Suryati Rivyan, AMK
NIP 19750909 200801 1 012 NIP 198709172012122001
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III/b Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
Jabatan Direktur Administrasi Umum, SDM dan Keuangan Jabatan Perawat
Unit Kerja RUMAH SAKIT USU Unit Kerja RUMAH SAKIT USU
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Azwan Hakmi Lubis, Sp.A, M.Kes
NIP 19530924 198012 1 001
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan Direktur Utama
Unit Kerja RUMAH SAKIT USU
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan Butir Kegiatan Melakukan pengkajian 0.18 13.50 75 laporan 100 12 BLN -
keperawatan dasar pada individu
2 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.15 7.50 50 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan upaya promotif pada Individu dengan Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.17 5.10 30 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan upaya preventif pada individu dengan Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera
4 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.15 13.50 90 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan upaya preventif pada individu dengan Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
5 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.11 0.55 5 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan upaya preventif pada kelompok dengan Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
6 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.05 1.50 30 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan oksigen dengan Oksigenasi sederhana
7 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.75 1.50 2 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan oksigen dengan Memberikan batuan hidup dasar
8 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.02 0.06 3 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dlm rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan Melakukan pengukuran antropometri
 TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
9 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.08 4.80 60 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
10 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.08 4.00 50 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
11 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.13 7.80 60 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melalui intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman dengan Melalui mobilisasi posisi pasien
12 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.15 4.50 30 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman dengan Mempertahankan posisi anatomis pasien
13 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.50 1.00 2 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dlm rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman dengan Melalui fiksasi fisik
14 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.50 10.00 20 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
15 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.02 0.20 10 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melalui intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
16 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.04 2.40 60 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien

17 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.10 6.00 60 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dlm rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Melalui pemeliharaan diri pasien
18 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.10 3.00 30 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Memandikan pasien
19 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.02 0.20 10 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Membersihkan mulut pasien
 TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
20 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.18 1.80 10 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh dengan Memberikan kompres hangat/dingin
21 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.17 0.34 2 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh dengan Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang
warming blanket)

22 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.01 0.90 90 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan menggunakan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan

23 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.05 0.10 2 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

24 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.05 1.00 20 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan ( acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
melalui Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan cara memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman

25 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.05 0.10 2 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan perawatan paliatif dengan Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
26 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.10 0.20 2 tindakan 100 12 BLN -
Kegiatan Melakukan perawatan paliatif dengan Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
27 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan Butir Kegiatan Melakukan dokumentasi proses 0.10 7.50 75 pasien 100 12 BLN -
keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
28 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Pengelolaan keperawatan Butir Kegiatan Melakukan perencanaan 0.05 7.50 150 dokumen 100 12 BLN -
pelayanan keperawatan dengan cara menyusun rencana kegiatan individu perawat harian

Medan, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Syarief Fauzie, SE, M.Ak, Ak, CA Suryati Rivyan, AMK

NIP. 19750909 200801 1 012 NIP. 198709172012122001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan Butir Kegiatan Melakukan pengkajian 13.50 75 laporan 100 12 BLN - 5.40 30 laporan 90 9 BLN - 205.00
keperawatan dasar pada individu
2 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 7.50 50 tindakan 100 12 BLN - 4.50 30 tindakan 90 9 BLN - 225.00
Kegiatan Melakukan upaya promotif pada Individu dengan Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 5.10 30 tindakan 100 12 BLN - 2.55 15 tindakan 90 9 BLN - 215.00
Kegiatan Melakukan upaya preventif pada individu dengan Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera
4 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 13.50 90 tindakan 100 12 BLN - 12.00 80 tindakan 80 9 BLN - 243.89
Kegiatan Melakukan upaya preventif pada individu dengan Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
5 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.55 5 tindakan 100 12 BLN - 0.55 5 tindakan 90 9 BLN - 265.00
Kegiatan Melakukan upaya preventif pada kelompok dengan Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
6 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 1.50 30 tindakan 100 12 BLN - 1.50 30 tindakan 90 9 BLN - 265.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan oksigen dengan Oksigenasi sederhana
7 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 1.50 2 tindakan 100 12 BLN - 1.50 2 tindakan 90 9 BLN - 265.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan oksigen dengan Memberikan batuan hidup dasar
8 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.06 3 tindakan 100 12 BLN - 0.20 10 tindakan 80 9 BLN - 488.33
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dlm rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan Melakukan pengukuran antropometri
9 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 4.80 60 tindakan 100 12 BLN - 3.20 40 tindakan 90 9 BLN - 231.67
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
10 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 4.00 50 tindakan 100 12 BLN - 3.20 40 tindakan 80 9 BLN - 235.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan eliminasi dengan Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan
elektrolit

11 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 7.80 60 tindakan 100 12 BLN - 5.20 40 tindakan 80 9 BLN - 221.67
Kegiatan Melalui intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman dengan Melalui mobilisasi posisi pasien
12 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 4.50 30 tindakan 100 12 BLN - 6.75 45 tindakan 85 9 BLN - 0.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman dengan Mempertahankan posisi anatomis
pasien

TARGET REALISASI PENGHI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGA
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya N
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

13 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 1.00 2 tindakan 100 12 BLN - 2.50 5 tindakan 85 9 BLN - 410.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dlm rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman dengan Melalui fiksasi fisik
14 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 10.00 20 tindakan 100 12 BLN - 20.00 40 tindakan 85 9 BLN - 360.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat

15 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.20 10 tindakan 100 12 BLN - 0.80 40 tindakan 80 9 BLN - 555.00
Kegiatan Melalui intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dengan Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
16 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 2.40 60 tindakan 100 12 BLN - 1.60 40 tindakan 80 9 BLN - 221.67
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien

17 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 6.00 60 tindakan 100 12 BLN - 4.00 40 tindakan 90 9 BLN - 231.67
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dlm rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Melalui pemeliharaan diri pasien
18 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 3.00 30 tindakan 100 12 BLN - 1.00 10 tindakan 80 9 BLN - 188.33
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Memandikan pasien
19 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.20 10 tindakan 100 12 BLN - 0.20 10 tindakan 85 9 BLN - 260.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri dengan Membersihkan mulut pasien
20 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 1.80 10 tindakan 100 12 BLN - 1.80 10 tindakan 90 9 BLN - 265.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh dengan Memberikan kompres hangat/dingin

21 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.34 2 tindakan 100 12 BLN - 0.51 3 tindakan 90 9 BLN - 315.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh dengan Mempertahankan suhu tubuh saat
tindakan (memasang warming blanket)
22 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.90 90 tindakan 100 12 BLN - 0.45 45 tindakan 80 9 BLN - 205.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi dengan menggunakan komunikasi
terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

23 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.10 2 tindakan 100 12 BLN - 0.10 2 tindakan 90 9 BLN - 265.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah dengan cara melakukan pendampingan
pada pasien menjelang ajal (dying care)

TARGET REALISASI PENGHI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGA
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya N
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

24 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 1.00 20 tindakan 100 12 BLN - 0.10 2 tindakan 85 9 BLN - 170.00
Kegiatan Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia melalui Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi dengan cara memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan aman

25 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.10 2 tindakan 100 12 BLN - 0.10 2 tindakan 80 9 BLN - 255.00
Kegiatan Melakukan perawatan paliatif dengan Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
26 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan tentang Implementasi keperawatan Butir 0.20 2 tindakan 100 12 BLN - 0.20 2 tindakan 90 9 BLN - 265.00
Kegiatan Melakukan perawatan paliatif dengan Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
kematian
27 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Asuhan Keperawatan Butir Kegiatan Melakukan dokumentasi 7.50 75 pasien 100 12 BLN - 8.50 85 pasien 80 9 BLN - 268.33
proses keperawatan pada tahap pelaksanaan tindakan keperawatan
28 Unsur Utama Pelayanan Keperawatan Sub Unsur Pengelolaan keperawatan Butir Kegiatan Melakukan 7.50 150 dokumen 100 12 BLN - 10.50 210 dokumen 80 9 BLN - 295.00
perencanaan pelayanan keperawatan dengan cara menyusun rencana kegiatan individu perawat harian harian

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Peserta "Seminar Kesehatan Nasional". 20 Maret 2016

2 Peserta "Pelatihan Manajemen Nyeri". 18-19 Agustus 2016
3 Peserta "Sosialisasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)". 30-31 Agustus 2016
4 Peserta "Nursing is Caring and Continuing Professional Development". 21 Mei 2016
5 Peserta "Pelatihan Pencampuran Obat Suntik dengan Tehnik Aseptis". 26-27 Agustus 2016
6 Peserta " Komunikasi Efektif". 1-2 September 2016

Nilai Capaian SKP

Medan, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai,
Syarief Fauzie, SE, M.Ak, Ak, CA
NIP. 19750909 200801 1 012
 NILAI
CAPAI
AN SKP
14

68.33

75.00

71.67

81.30

88.33

88.33

88.33

162.78

77.22

78.33

73.89
 0.00

NILAI
CAPAIA
N SKP
14

136.67

120.00

185.00

73.89

77.22

62.78

86.67

88.33

105.00
 68.33

88.33

NILAI
CAPAIA
N SKP
14

56.67

85.00

88.33

89.44

98.33

89.98
(Baik)
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 31 Desember 2016

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 400
8. Nilai Rata-rata 80.00
NILAI PERILAKU KERJA 32.00

Medan, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai

Syarief Fauzie, SE, M.Ak, Ak, CA

NIP. 19750909 200801 1 012
 8. REKOMENDASI

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI

DAN PENDIDIKAN TINGGI RI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
9. DIBUAT TANGGAL03 Januari 2017 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
Syarief Fauzie, SE, M.Ak, Ak, CA c. Pangkat, golongan ruang
19750909 200801 1 012 d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2017 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a
DINILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
Suryati Rivyan, AMK d. Jabatan/Pekerjaan
198709172012122001 e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 20 a. N a m a
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
dr. Azwan Hakmi Lubis, Sp.A, M.Kes d. Jabatan/Pekerjaan
19530924 198012 1 001 e. Unit Organisasi
4. …
IAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
GAWAI NEGERI SIPIL

NOLOGI
JANGKA WAKTU PENILAIAN
Bulan Januari s.d. Desember 2016

Suryati Rivyan, AMK

198709172012122001
Pengatur, II/c
Perawat
RUMAH SAKIT USU

Syarief Fauzie, SE, M.Ak, Ak, CA

19750909 200801 1 012
Penata Muda Tk.I/ III/b
Direktur Administrasi Umum, SDM dan Keuangan
RUMAH SAKIT USU
LAI
dr. Azwan Hakmi Lubis, Sp.A, M.Kes
19530924 198012 1 001
Pembina Utama Madya, IV/d
Direktur Utama
RUMAH SAKIT USU
1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 89.98 X 60% 53.99

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik

Kerja 2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 400 -
8. Nilai Rata-rata 80 -
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40% 32.00
85.99
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ….....
2. …....
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..
3. ….