Buku Saku Akreditasi Starkes 2022

BUKU SAKU
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

KEMENTERIAN KESEHATAN
STARKES
RUMAH SAKIT HERMINA CIRUAS

TAHUN 2022
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNYA buku
saku ini dapat diselesaikan dengan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan di Rumah Sakit
Hermina Ciruas dan dapat digunakan untuk memfasilitasi pemahaman dan implementasi
akreditasi di rumah sakit Hermina Ciruas.
Pelaksanaan akreditasi sesuai dengan Undang- Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit,
Rumah sakit Wajib melakukan akreditasi dan Peraturan Menteri Kesehatan no 34 tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit bahwa seluruh Rumah Sakit wajib melakukan akreditasi.
Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia dilaksanakan untuk menilai kepatuhan rumah sakit
terhadap standar akreditasi, mencakup pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit,
meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit melalui pendekatan manajemen risiko, setelah
dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit pada tahun 2022 terbit Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit.
Buku saku ini merupakan kumpulan informasi dari berbagai unit kerja dan standar akreditasi
yang materinya harus diketahui oleh seluruh karyawan Rumah sakit terhadap kebutuhan di
rumah sakit agar mudah mempelajari dan memahami hal-hal yang terkait akreditasi rumah sakit.
Semoga dengan adanya buku saku ini dapat membantu pemahaman karyawan dan dokter baik
secara individu maupun tim dalam mempersiapkan dan melaksanakan akreditasi rumah sakit
dengan kriteria nasional maupun internasional.
Serang, 15 Juli 2022

Direktur RS Hermina Ciruas
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ………………………………………………………………… i

DAFTAR ISI ………………………………………………………………………….. ii
VISI, MISI, MOTO, TUJUAN RS ……………………………………………………. iii
KOMPETENSI DASAR, KODE ETIK PELAYANAN KARYAWAN ……………..
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) …………………………………….... 1–6
AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP) …………………………… 7 – 10
HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK) …………………….. 11 – 17

PENGKAJIAN PASIEN (PP) ………………………………...................................... 18 – 20
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) …………………………………….. 21 – 24
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB) ………………………………….. 25 – 27
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT ( PKPO) …………. 28 – 36
KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE) …………………………... 37 – 39
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ……………… 40 – 44
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSIUS ( PPI) …………………….. 45 – 50
TATAKELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)…………………………………………… 51 – 53
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK) ……………………… 54 – 63
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS) ……………………………… 64 – 68
MANAJEMEN REKAM MEDIS & INFORMASI KESEHATAN (MRMIK) ……… 69 - 71
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS) ........................................................................ 72 – 74
ii
PENDAHULUAN
A. PENDAHULUAN
Akreditasi RS merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan terus
menerus oleh rumah sakit. Akreditasi rumah sakit di Indonesia dilaksanakan untuk menilai
kepatuhan rumah sakit terhadap standar akreditasi, mencakup pengakuan terhadap mutu
pelayanan rumah sakit, meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit melalui pendekatan
manajmen risiko, setelah dilakukan penilaian bahwa rumah sakit telah memenuhi standar
akreditasi, proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan.
Dalam pelaksnanaan akreditasi rumah sakit selain regulasi rumah sakit, komponen lain yang
dinilai adalah kepatuhan karyawan terhadap regulasi yang ada di rumah sakit, oleh karena
itu diperlukan suatu panduan untuk karyawan dalam mempersiapkan proses tersebut. Buku
ini merupakan kumpulan informasi dari berbagai unit kerja dan standar akreditasi yang
materinya harus diketahui oleh seluruh karyawan rumah sakit terhadap kebutuhan di rumah
sakit agar mudah mempelajari dan memahami hal-hal yang terkait akreditasi rumah sakit,
dengan harapan dapat membantu pemahaman karyawan dan dokter secara individu maupun
tim dalam mempersiapkan dan melaksanakan akreditasi rumah sakit dengan kriteria nasional
maupun internasional.
B. TUJUAN
1. Sebagai media sosialisasi terkait akreditasi pada seluruh karyawan di RS Hermina
Ciruas
2. Untuk persamaan persepsi karyawan terhadap akreditasi
3. Sebagai acuan karyawan menjawab pertanyaan surveior pada saat pelaksanaan
akreditasi
iii
VISI, MISI, MOTO & TUJUAN
VISI
Menjadikan Rumah Sakit Hermina Ciruas sebagai rumah sakit yang tumbuh sehat dan
terkemuka di wilayah cakupannya dengan unggulan pelayanan kesehatan ibu dan anak serta
mampu bersaing di era globalisasi.
MISI
1. Melakukan upaya berkelanjutan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien
2. Melakukan Pendidikan dan pelatihan kepada para karyawan agar mampu memberikan
pelayanan yang professional
3. Melakukan pengelolaan rumah sakit secara profesional agar tercapai efisien dan efektifitas
yang tinggi
MOTO
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
TUJUAN
1. Mewujutkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi semua lapisan masyarakat
melalui pemeliharaan kesehatan secara preventif, promotive, kuratif dan rehabilitative yang
dilaksanakan secara menyeluruh
2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada semua lapisan masyarakat.
TINGKAT KELULUSAN HASIL SURVEI AKREDITASI

1. Tidak lulus akreditasi bila 16 bab yang disurvei nilai kurang dari 60%
2. Lulus tingkat dasar dari 16 bab yang disurvei hanya 4 bab nilai minimal 80% dan 12 bab
tidak ada nilai dibawah 20%
3. Lulus tingkat madya dari 16 bab yang disurvei hanya 8 nilai minimal 80% dan 8 bab lainnya
tidak ada yang mendapat nilai dibawah 20%
4. Lulus tingkat Utama dari 16 bab yang disurvei 12 bab dapat nilai minimal 80% dan 4 bab
tidak ada yang nilai dibawah 20%
5. Lulus paripurna dari 16 bab nilai minimal 80%
iv
JENIS SURVEI AKREDITASI :
1. Survei Akreditasi nasional KARS
2. Survei Akreditasi internasional KARS
3. Survei Verifikasi akreditasi satu dan dua
4. Survei Remedial untuk hasil survei yang < 80 % dan internasional < 95%
5. Survei terfokus sesuai dengan ketentuan A, B & C ( fokus pada peralatan pelayanan dan
sistem pelayanan risiko tinggi)
Akreditasi adalah akreditasi rumah sakit, merupakan pengakuan terhadap rumah sakit yang
diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan, setelah dinilai bahwa rumah sakit tersebut memenuhi standar pelayanan rumah sakit
yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara berkesinambungan.
Survei akreditasi merupakan proses evaluasi oleh KARS atas rumah sakit untuk menilai
kepatuhannya terhadap standar yang ditetapkan dan untuk menetapkan status akreditasinya
Survei terfokus adalah survei langsung yang terbatas dalam lingkup, konten dan lamanya, dan
dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang suatu masalah, standar, atau elemen penilaian
secara spesifik.
Survei Remedial adalah pelaksanaan survei pada rumah sakit dengan capaian skor kurang dari
80%, namun tetap diatas 60%.
Survei Verifikasi merupakan kegiatan pasca akreditasi yang bertujuan untuk mempertahankan
dan/atau meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan rekomendasi dari surveior.
v
PT MEDIKA LOKA CIRUAS
RUMAH SAKIT UMUM HERMINA CIRUAS
Jl. Raya Serang - Jakarta KM 9, Kp. Ranjeng, RT 001/001,
Desa Ranjeng, Kecamatan Ciruas, Kabupaten Serang, Banten 42182
Telp. (0254) 280555, 281829 (Hunting) Fax. (0254) 281845
Website : www.herminahospitals.com
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 660/KEP-DIR/RSHCRS/VII/2022
TENTANG
PENETAPAN BUKU SAKU AKREDITASI (STARKES)

DI RUMAH SAKIT HERMINA CIRUAS
DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA CIRUAS,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya membudayakan akreditasi kepada seluruh karyawan

di rumah sakit perlu menanamkan pemahaman yang lebih mendalam
mengenai akreditasi khususnya standar penilaian pada akreditasi yang
dikelompokan dalam bentuk bab-bab ;
b. bahwa agar setiap karyawan memiliki pengetahuan dan pemahaman yang
sama mengenai akreditasi, maka perlu dibuat buku saku yang berisi
kumpulan informasi dari berbagai unit kerja dan standar penilaian
akreditasi yang dapat diperlajari dan dibaca oleh karyawan dimanapun dan
kapanpun ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dalam huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Direktur RS Hermina Ciruas tentang Penetapan
Buku Saku Akreditasi di Rumah Sakit Hermina Ciruas;
Mengingat : 1. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang – Undang RI No. 40 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 34 tahun 2017 tentang Akreditasi RS
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi RumahSakit
7. Surat Keputusan Direktur Utama PT Medika Loka Ciruas Nomor
015/KEP-DIR/MLC/VII/2021 tentang Pengangkatan Jabatan Sdr. dr.Roni
Albert Wijaya,MARS sebagai Direktur Rumah Sakit Hermina Ciruas ;
PT MEDIKA LOKA CIRUAS
RUMAH SAKIT UMUM HERMINA CIRUAS
Jl. Raya Serang - Jakarta KM 9, Kp. Ranjeng, RT 001/001,
Desa Ranjeng, Kecamatan Ciruas, Kabupaten Serang, Banten 42182
Telp. (0254) 280555, 281829 (Hunting) Fax. (0254) 281845
Website : www.herminahospitals.com
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS HERMINA CIRUAS TENTANG
PENETAPAN BUKU SAKU AKREDITASI RUMAH SAKIT
KEMENTERIAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT HERMINA CIRUAS.
KESATU : Buku saku akreditasi dimaksud pada diktum kesatu adalah sebagai acuan bagi
seluruh karyawan dalam persiapan pelaksanaan akreditasi di RS Hermina,
Ciruas sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Penetapan Buku Saku Akreditasi di RS Hermina Ciruas, sebagai berikut :
1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
3. Hak Pasien dan keterlibatan keluarga (HPK)
4. Pengkajian Pasien (PP)
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
8. Komunikasi dan Edukasi (KE)
9. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
12. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
13. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
14. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK)
15. Program Nasional (PROGNAS)
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Serang
Pada tanggal : 15 Juli 2022
DIREKTUR
dr. Roni Albert Wijaya, MARS

SKP
(SASARAN KESELAMATAN PASIEN)
NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

1. Apa yang anda ketahui tentang 1. SKP adalah sasaran keselamatan pasien 1. Pedoman KPRS
SKP? 2. Ada 6 sasaran SKP : 2. Panduan Sasaran Keselamatan
a. Ketepatan identifikasi pasien Pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadan
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko jatuh
(Acuan : PERMENKES RI No. 11 th 2017)
2. Bagaimana cara melakukan 1. Dilakukan secara verbal dan visual 1. Kebijakan identifikasi pasien
identifikasi pasien? a. Verbal dengan cara menanyakan nama dan tanggal lahir kepada 2. Pedoman KPRS
pasien kemudian mencocokkan dengan gelang identitas 3. Panduan Sasaran Keselamatan
b. Visual dengan cara melihat gelang identitas dan mencocokkan Pasien
dengan rekam medis pasien
2. Minimal menggunakan 2 dari 4 identitas ( nama pasien sesuai KTP,
tanggal lahir, No Rekam Medis, Nomor induk kependudukan)
3. Kapan dilakukan identifikasi 1. Sebelum pemberian obat 1. Kebijakan identifikasi pasien
pasien? 2. Sebelum pemberian darah dan atau produk darah 2. Panduan identifikasi pasien
3. Sebelum pengambilan darah atau pengambilan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Sebelum pemberian diet
5. Sebelum pemberian cairan intravena
6. Sebelum Hemodialisis
7. Sebelum kateterisasi jantung
8. Sebelum prosedur radiologi diagnostic
1
9. Sebelum tindakan
10. Sebelum prosedur diagnostic dan terapeutik
11. Transfer pasien/ perpindahan pasien, mengantar bayi
12. Identifikasi terhadap pasien koma
4. Sebutkan warna gelang identitas 1. Merah muda (pink) : untuk pasien perempuan 1. Kebijakan identifikasi pasien
pasien? 2. Biru muda : untuk pasien laki – laki 2. Panduan identifikasi pasien
5. Sebutkan jenis gelang risiko? 1. Merah : untuk pasien alergi 1. Kebijakan identifikasi pasien
2. Kuning: untuk risiko jatuh 2. Panduan identifikasi pasien
3. Ungu : untuk pasien DNR
4. Putih : untuk pasien kemoterapi ( jika ada pelayanan)
6. Pasien apa saja yang harus 1. Pasien rawat inap (apabila karena suatu kondisi gelang identitas Panduan Identifikasi Pasien
menggunakan gelang identitas ? pasien dilepas, maka harus dipasang kembali)
2. Pasien IGD level 1, 2, 3 (pasien yg di nyatakan Rawat inap)
3. Pasien Hemodialisis
4. Pasien Bersalin (VK)
5. Pasien oparasi
6. Pasein rawat jalan /poliklinik (pasien yg di nyatakan Rawat inap)
7. Pasien Kemoterapi (jika ada pelayanan)
8. Pasien thalasemia (jika ada pelayanan)
9. Pasien radioterapi (dengan warna sesuai jenis kelamin pasien)
10. Pasien implant berwarna putih.
7. Bagaimana cara penyampaian Ditulis lengkap, dibaca ulang dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan 1. Kebijakan komukasi efektif
pesan verbal atau lewat telepon? 2. Pedoman komunikasi efektif
8. Bagaimana proses pelaporan hasil 1. Pelaporan nilai kritis laboratorium Nilai-nilai kritis yaitu nilai 1. Kebijakan komukasi efektif
diagnostic nilai kritis? abnormal tinggi atau rendah yang menimbulkan kondisi berbahaya 2. SPO pelaporan nilai kritis
dan mengancam jiwa bagi pasien agar segera dapat dilakukan laboratorium
2
tatalaksana oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dalm 3. SPO pelaporan hasil kritis
kurun waktu kurang dari 15 menit. radiologi
2. Pelaporan hasil kritis radiologi adalah laporan dari hasil pengamatan
pemeriksaan mdiologi yang menimbulkan kondisi berbahaya dan
mengancam jiwa pasien dan harus segera dilaporkan kepada dokter
pengirim.
9. Kapan dilakukan serah terima 1. Serah terima pasien antar PPA 1. Kebijakan komukasi efektif
pasien di RS? 2. Serah terima pasien antar ruangan 2. Pedoman komunikasi efektif
3. Serah terima pasien unit rawat inap ke unit layanan diagnostik
10. Bagaimana jika ada perintah Menggunakan kode alphabet Pedoman Komunikasi efektif
melalui telepon untuk obat LASA?
11. Dapatkah anda menjelaskan tentang 1. Tekhnik SBAR, berlaku untuk semua petugas kesehatan yang Pedoman Komunikasi efektif
cara komunikasi yang efektif di dilakukan pelaporan / serah terima pasien kepada Dokter
ruang perawatan ? Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan atau saat penggantian
petugas :
- Situation : kondisi terkini yang terjadi pada pasien ( sebutkan nama
anda dan unit, sebutkan identitas pasien dan nomor kamar pasien,
sebutkan masalah pasien tersebut misalnya : sesak nafas)
- Backrgound : Informasi penting yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini ( sebutkan diagnosis, data klinis pasien, hasil
pemeriksaan fisik, riwayat pasien)
- Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini (asesmen
pasien saat ini)
- Rekomendasi : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini
12. Apa saja yang termasuk obat-obat Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas: 1. Kebijakan PKPO
yang perlu diwaspadai (high-alert 1. Obat risiko tinggi ( seperti: insulin, heparin, kemoterapeutik) 2. Pedoman Pelayanan PKPO
3
medication) di RS? 2. Obat LASA ( seperti: Zantac dan Xanax)
3. Elektrolit konsentrat ( seperti potassium posfat dengan konsentrasi
sama atau lebih besar dari 3 mmol/ml dan natrium klorida dengan
konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi
50% atau lebih)
4. Elektrolit dengan konsentrasi tertentu ( seperti potassium klorida
dengan konsentrasi 1 mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat
dengan konsentrasi 20%,40%atau lebih)
13. Sebutkan label obat yang perlu 1. Stiker MERAH : untuk obat High Alert 1. Kebijakan PKPO
diwaspadai? 2. Stiker UNGU : untuk obat kemoterapi 2. Pedoman Pelayanan PKPO
3. Stiker KUNING : untuk obat LASA
4. Stiker HIJAU : untuk obat akan kadaluarsa
14. Tahukah anda bagaimana prosedur Menggunakan ceklis keselamatan operasi (surgical safety checklist) 1. Kebijakan PAB
checklist keselamatan operasi ? 1. Sign in: setelah dokter anestesi di kamar operasi di tandatangani oleh 2. Panduan Pelayanan Bedah
dokter anestesi
2. Time out: setelah tim lengkap ditandatangani oleh perawat sirkulasi
3. Sign out: sebelum pasien meninggalkan kamar operasi,
ditandatangani oleh dokter operator dan instrumentator
15. Bagian tubuh mana saja yang Pada semua kasus,lokasi tempat operasi harus diberi tanda, termasuk 1. Kebijakan PAB
dilakukan penandaan lokasi pada sisi lateral (laterality), daerah struktur multiple ( multiple structure), 2. Panduan Pelayanan Bedah
sebelum operasi ? jari tangan, jari kaki,lesi, atau tulang belakang
16. Sebutkan indikasi melakukan Ada 5 saat melakukan kebersihan tangan : 1. Kebijakan PPI
kebersihan tangan (five moment)? 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Panduan Hand Hyigiene
2. Sebelum melakukan tindakan asepsis
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
17. Kapan dilakukan cuci tangan secara 1. Sesudah kena sesuatu yang berminyak 1. Kebijakan PPI
hand wash? 2. Jika tangan tampak kotor 2. Panduan Hand Hyigiene
18. Bagaimana cara menilai risiko Dengan menggunakan skala HUMTY DUMPTY ( 0 – 14 tahun) 1. Kebijakan Manajemen risiko
jatuh pada pasien anak dan 1. Rendah : skor 1 – 6 jatuh
hasilnya? 2. Sedang : skor 7 – 11 2. Panduan risiko jatuh
3. Tinggi : ≥ 12
19. Bagaimana cara menilai risiko Dengan menggunakan skala MORSE FALL ( >14 - 60 tahun) 1. Kebijakan Manajemen risiko
jatuh pada pasien dewasa dan 1. Rendah : 0 – 24 jatuh
hasilnya? 2. Sedang : 25 – 44 2. Panduan risiko jatuh
3. Tinggi : ≥ 45
20. Bagaimana cara menilai risiko Dengan menggunakan skala GERIATRI/ Ontario Modified Stratify – 1. Kebijakan Manajemen risiko
jatuh pada pasien geriatri? Sydney scoring (> 60 tahun) jatuh
1. Rendah : 0 – 5 2. Panduan risiko jatuh
2. Sedang : 6 – 15
3. Tinggi : ≥ 16
21. Bagaimana cara menilai risiko Menggunakan skoring paska tindakan 1. Kebijakan Manajemen risiko
jatuh pada pasien paska tindakan? 1. Risiko rendah : 0- 4 jatuh
2. Risiko sedang: 5 – 8 2. Panduan risiko jatuh
3. Risiko tinggi : ≥9
22. Bagaimana cara menilai risiko Pasien Rawat Jalan dan pasien gawat darurat dengan Get Up and Go 1. Kebijakan Manajemen risiko
jatuh pada pasien rawat jalan? 1. Tidak berisiko : tidak ditemukan a dan b jatuh
2. Risiko rendah : ditemukan salah satu a atau b 2. Panduan risiko jatuh
5
3. Risiko tinggi : ditemukan a dan b
23. Bagaimana cara menilai pasien Menggunakan skala Edmonson 1. Kebijakan Manajemen risiko
bermasalah kejiwaan ( psikiatri) 1. Tidak berisiko : < 90 jatuh
2. Berisiko : ≥ 90 2. Panduan risiko jatuh
24. Bagaimana tatalaksana risiko jatuh 1. Risiko sedang : Edukasi 1. Kebijakan Manajemen risiko
di Rawat Jalan 2. Risiko tinggi : Edukasi dan pasang penanda risiko jatuh jatuh
(menggunakan pita kuning / dapat berupa kalung) 2. Panduan risiko jatuh
25. Bagaimana tatalaksana risiko jatuh 1. Edukasi 1. Kebijakan Manajemen risiko
pada pasien risiko tinggi di Rawat 2. Pasang penanda dengan gelang kuning di pergelangan tangan jatuh
Inap 3. Pemberian tanda segitiga warna kuning di tempat tidur (segitiga 2. Panduan risiko jatuh
kuning dengan gambar orang jatuh)
4. Asesmen ulang tiap shift
5. Lakukan langkah – langkah pencegahan pasien risiko jatuh
6
AKP
(AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN)

1. Siapakah petugas yang diperbolehkan Semua petugas RS baik medis maupun non medis yang terlatih Kebijakan & Panduan AKP, Padoman
melakukan skrining ? dan mendapat sertifikat pelatihan Pelayanan IGD
2. Apakah pengertian dari skrining ? Skrining adalah suatu proses yang dilakukan untuk Kebijakan & Panduan AKP, Padoman
mengidentifikasi apakah kebutuhan dan kondisi pasien Pelayanan IGD
dapat dipenuhi oleh sumber daya atau fasilitas yang ada

di rumah sakit, yang dilakukan pada kontak pertama
dengan pasien.
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di

luar rumah sakit.
Skrining melibatkan petugas medis maupun non medis,
yang dimulai dari kedatangan, hingga pasien mendapat
pelayanan di Instalasi Rawat jalan atau Instalasi Gawat
Darurat (IGD)
3. Apakah pengertian dari Triage ? Kebijakan & Panduan AKP, Padoman
Pelayanan IGD
Triage adalah suatu sistem untuk menentukan pasien
ditangani berdasarkan tingkat kegawatannya. Triage
dilakukan dalam waktu < 1 menit.
4. Apakah singkatan dari PRMRJ? PRMRJ (Profil Ringkas Medis Rawat Jalan), Identifikasi Kebijakan & Panduan AKP
Apakah kegunaan dari formulir pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis
PRMRJ dan kasus apa saja yang kompleks untuk memastikan informasi medis yang dibutuhkan
7
menggunakan formulir PRMRJ? DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) sebagai proses
mempermudah telusur atau review
5. Kasus apa saja yang menggunakan Kasus komplek ( stroke, DM, hipertensi, dll) Kebijakan & Panduan AKP
formulir PRMRJ
6. Apakah pengertian dari transfer ? Memindahkan pasien dari satu unit pelayanan ke unit Kebijakan & Panduan Transfer
pelayanan lain di dalam rumah sakit atau memindahkan pasien
dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain
7. Apakah yang dimaksud dengan Derajat 0 : Pasien yang hanya membutuhkan ruang rawat Kebijakan & Panduan Transfer
pasien derajat 0, 0.5, 1, 2, 3 ? biasa, dapat didampingi oleh Perawat/Bidan Pelaksana I.
siapakah yang melakukan transfer
pasien? Derajat 0,5 : Pasien usia > 65 tahun/manula dalam kondisi
delirium dengan kebutuhan ruang rawat biasa dapat
didampingi oleh perawat/bidan pelaksana II.
Derajat 1 : Pasien dari ICU yang mengalami perbaikan

keadaan umum dan membutuhkan ruang perawatan biasa
didampingi oleh perawat/bidan pelaksana II dan atau dokter.
Derajat 2 : Pasien dengan observasi ketat yang sebelumnya

dirawat di ICU dengan penanganan kegagalan satu sistem
organ atau perawatan paska operasi didampingi oleh
perawat/bidan level 1a dan dokter.
Derajat 3 : Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan

lanjut atau bantuan pernafasan dasar dengan kegagalan
minimal 2 sistem organ didampingi oleh perawat/bidan level
1b/2a dan dokter
8
8. Apa yang disebut dengan DPJP DPJP yang membantu DPJP utama dalam memberikan asuhan Kebijakan & Panduan DPJP
pendamping ? medis bagi pasien sesuai bidang / kewenangan klinisnya,
karena kondisi penyakitnya harus dirawat bersama atau dirawat
lebih dari 1 (satu) orang dokter
9. Didokumentasikan dimana bukti Didokumentasikan pada formulir DPJP Panduan DPJP

tentang penunjukan DPJP utama ?
10. Siapakah DPJP pasien IGD ? DPJP di Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah dokter jaga IGD Panduan DPJP
11. Apakah kepanjangan dari MPP dan Manajer Pelayanan Pasien Panduan MPP
apakah tugas MPP ? a. Mendorong/ memotivasi keterlibatan pasien dan keluarga
b. Identifikasi, seleksi/ skrining pasien untuk MPP
c. Pelaksanaan assesmen oleh MPP
d. Identifikasi masalah dan kesempatan
e. Perencanaan Manajer Pelayanan Pasien
f. Monitoring kegiatan MPP
g. Fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi dari MPP
h. Advokasi Manajer Pelayanan Pasien
i. Hasil pelayanan kegiatan Managemen Pelayanan Pasien
j. Terminasi kegiatan Manajer Pelayanan Pasien
12. Bagaimana Dokter dan perawat 1. Dilakukan skrining oleh Dokter/ perawat dengan 1. P
mengetahui pasien yang menggunakan formulir identifikasi/ skrining MPP a
membutuhkan pengelolaan MPP? 2. Bila hasil skrining “ ya” maka Dokter/ perawat melaporkan n
kepada MPP
9
13. Bagaimana proses pengelolaan pasien 1. Jika MPP mendapatkan laporan dari unit perawatan maka Panduan MPP
yang dilakukan oleh MPP? MPP melakukan asesmen dengan menggunakan “form A”
ssampai dengan mengidentifikasi masalah
2. MPP melakukan perencanaan tindakan samapai dengan
monitoring dengan menggunakan form B
14. Apakah yang dimaksud dengan kejadian akibat dari situasi dimana tim medis dan atau fasilitas Panduan penundaan dan kelambatan
penundaan pelayanan ? penunjang maupun kondisi pasien bermasalah/ mengalami pelayanan
kendala sehingga pelayanan pasien menjadi tertunda dari
jadwal yang telah ditentukan
15. Berapa lama waktu tunggu maksimal Waktu tunggu maksimal 2 jam dari jadwal yang ditentukan/ Panduan penundaan dan kelambatan
penundaan pelayanan dokter ? dokter tidak praktek pelayanan
16. Pada proses ATS untuk kondisi Diberikan pada pasien ATS I dan II yang merupakan prioritas Padoman Pelayanan IGD
bencana / disaster pada pasien apa pertama pada penanganan. Pertolongan diberikan segera pada
yang diberi label merah ? saat ditemukan atau saat pertama pasien diterima.
17. Ada berapa katagori Australasian 1. Katagori 1 : immediately Life Threatening (segera Padoman Pelayanan IGD
Traige SCale (ATS) dan jelaskan ? mengancam nyawa) Pemeriksaan dan penanganan
harus segera
2. Katagori 2 : Imminently Life Threatening (dalam waktu

dekat dapat mengancam nyawa) Pemeriksaan dan
penanganan harus sudah mulai dalam waktu 10 menit
3. Katagori 3 : Potentially Life Threatening (berpotensial

mengancam Nyawa) Pemeriksaan dan penanganan
10
harus sudah mulai dalam waktu 30 menit

4. Katagori 4 : Potentially Serious Pemeriksaan dan
penanganan harus sudah mulai dalam waktu 60 menit
5. Kategori 5 : Less Urgent Pemeriksaan dan penanganan
harus sudah mulai dalam waktu 120 menit
18. Skrinig secara apa yang dapat Skrining Visual Panduan Skrining
dilakukan oleh petugas umum ?
19. Sebutkan 5 cara pasien pulang ? 1. Pasien pulang atas izin DPJP Panduan Perencanaan pemulangan pasien
2. Pasien pulang atas permintaan sendiri
3. Pasien yang pemulangan khusus
4. Pasien pulang izin meninggalkan rumah sakit selama
periode tertentu / cuti perawatan
5. Pasien pulang meninggalkan rumah sakit tanpa izin
(melarikan diri)
20. Bagaimana menentukan jenis 1. Lakukan asesmen kebutuhan transportasi Panduan transportasi
transportasi yang diperlukan untuk 2. Sesuaikan kebutuhan transportasi dengan kondisi pasien
kebutuhan pasien? 3. Lengkapi kebutuhan obat, BMHP, peralatan medis sesuai
kebutuhan pasien
21. Sebutkan jenis – jenis transportasi 1. Ambulance gawat darurat Panduan transportasi
yang digunakan untuk pasien Rawat 2. Ambulance transport
inap di RS? 3. Mobil operasional RS
11
HPK
(HAK PASIEN DAN KELUARGA)

1. Ada berapa Hak pasien dan keluarga sesuai 18 hak pasien UU NO 44 Pasal 32 tahun 2009
dengan UU no 44 pasal 32 tahun 2009? 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang
mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik didalam
maupun di luar rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
11
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di rumah sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan atau menuntut apabila rumah sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar.
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
2. ada berapa kewajiban pasien dan keluarga 8 kewajiban pasien PMKP NO 4 tahun 2018
sesuai dengan PMK no 4 tahun 2018? 1) Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2) Menggunakan fasilitas rumah sakit secara
bertanggung jawab.
3) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan
hak kesehatan.
4) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan
12
akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya.
5) Memberikan informasi mengenai kemampuan
finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan
oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan disetujui
oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan
pribadinya untuk menolak rencana terapi
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan / atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya
8) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
diterima
3. Bagaimana cara pemberian informasi hak 1. Pada saat pemberian General Consent oleh admisi pada Panduan HPK
dan kewajiban pasien? pasien rawat inap, dan pada pasien baru rawat jalan, pasien
diberikan leaflet hak pasien dan keluarga
2. Pemberian informasi oleh perawat pada pasien rawat inap
dan didokumentasikan di formulir KIE
3. Dengan pemasangan banner hak dan kewajiban pasien di
RS
13
4. Bagaimana cara memberikan pelayanan 1. Berdasarkan hasil asesmen ditemukan pasien Panduan pelayanan kerohanian
kerohanian? membutuhkan pelayanan kerohanian
2. Pasien mengisi formulir permohonan pelayanan
kerohanian
3. Perawat menghubungi ke admisi jika pasien tidak
membawa rohaniawan dari pihak keluarga
4. Admisi memanggil rohaniawan bisa internal atau eksternal
5. Rohaniawan diberikan nametag oleh petugas security
(untuk rohaniawan eksternal)
6. Dokumentasi pelayanan kerohanian di formulir pelayanan
kerohanian dan direkap di unit pelayanan pasien
5. Bagaimana cara menghormati nilai - nilai 1. Berdasarkan hasil asesmen awal rawat inap diketahui nilai Panduan nilai - nilai kepercayaan
kepercayaan? - nilai kepercayaan pasien
2. Perawat mengkomunikasikan dengan PPA lain di CPPT
6. Sebutkan contoh nilai kepercayaan pasien? 1. Tidak mau pulang di hari tertentu Panduan nilai - nilai kepercayaan
2. Tidak makan makanan tertentu
3. Menolak transfusi
4. Menolak diberikan imunisasi
5. Menolak diberikan obat yang mengandung alkohol/ bahan
tidak halal
6. Menolak dirawat petugas lawan jenis
7. Menolak pengobatan medis dan mencari pengobatan
alternatif
7. Bagaimana cara menghormati hak privasi 1. Saat diwawancara tidak terdengar oleh pasien lain atau Panduan kerahasiaan informasi dan
pasien? pengunjung privasi
14
2. Saat diperiksa tidak terlihat oleh pasien lain, menggunakan
scerem atau di dalam ruangan
3. Saat dirawat menggunakan scerem atau didalam ruangan
tersendiri
4. Saat dipindahkan dipasang selimut
8. Bagaimana proses menghormti privasi 1. Mengidentifikasi adanya permintaan privasi khusus pada Panduan kerahasiaan nformasi dan
khusus yang diminta oleh pasien? saat perawat melakukan asesmen awal rawat inap privasi
2. Pasien mengisi formulir “Permintaan Privasi Khusus” jika
menginginkan
3. Perawat melakukan koordinasi sesuai sesuai dengan
permintaan pasien
9. Sebutkan contoh privasi khusus yang 1. Tidak bersedia dikunjungi oleh seseorang Panduan kerahasiaan nformasi dan
diminta pasien? 2. Tidak mau diketahui keberedaannya privasi
3. Tidak mau diketahui diagnosis dan pengobatannya
4. Tidak bersedia difoto atau direkam dan di wawancara
5. Tidak bersedia diikutsertakan dalam survei
6. dan lain lain
10. Bagaimana proses menjaga kerahasiaan 1. Membatasi akses di unit rekam medis (pemasangan Panduan kerahasiaan nformasi dan
informasi pasien? doorlock access dan password di komputer) privasi
2. Menyimpan rekam medis pasien di lemari tertutup yang
hanya bisa di akses oleh petugas
3. Tidak memasang papan nama pasien baik di NS maupun di
TT
4. Mengeluarkan informasi medis pasien hanya berdasarkan
permintaan dari pasien/ keluarga atau pengadilan, atau jika
sudah ada MoU dengan perusahaan penjamin pasien
5. dan lain lain
15
11. Bagaimana proses RS melindungi harta 1. Penjelasan saat General Consent oleh admisi Pandun perlindungan barang milik
benda milik pasien dari kehilangan atau 2. Pengisian formulir penitipan barang berharga milik pasien pasien
pencurian? 3. Penyimpanan oleh security
4. Serah terima barang oleh security ke pasien atau keluarga
5. Pemasangan CCTV di area umum dan area tertentu
12. Pasien apa saja yang dapat menitipkan 1. Pasien gawat darurat tidak ada keluarga Panduan perlindungan barang milik
barang miliknya ke RS? 2. Pasien rawat sehari (ODC) tidak ada keluarga pasien
3. pasien rawat inap yang tidak mampu menjaga barang
miliknya
4. Pasien yang tidak mampu membuat keputusan tentang
barang miliknya
13. RS menjaga keamanan dalam 3 area yaitu? 1. Area publik (misal parkir, rawat jalan, penunjang Penetapan area RS
pelayanan)
2. Area tertutup (misal kamar operasi)
3. Area semi terbuka (misal rawat inap)
14. Siapa kelompok pasien rentan dan berisiko 1. Pasien bayi Panduan perlindungan kekerasan
yang diidentifikasi dan dilindungi? 2. Anak anak fisik
3. Pasien cacat
4. Geriatri
5. Pasca bedah
6. Gangguan jiwa
7. Gangguan kesadaran
8. dan lain lain
15. Bagaimana cara melindungi pasien 1. Kontrolling petugas termasuk petugas security Panduan perlindungan kekerasan
kelompok rentan dan berisiko? 2. Pemantauan melalui CCTV fisik
16
3. Pemasangan restrain (jika dibutuhkan)
4. Pembatasan pengunjung diluar jam kunjung
5. Melibatkan keluarga
16. Ada berapa jenis second opinion yang 1. Second opinion yang diminta oleh pasien Panduan second opinion
dilakukan di RS? 2. Second opinion dari dokter
3. Second opinion dari manajemen RS
17. Bagaimana cara menjawab pertanyaan 1. Setiap unit memiliki SPK RKK PPA yang melayani pasien Panduan kredensial medis,
pasien tentang kompetensi dan kewenangan 2. Menginformasikan kepada pasien tentang RKK PPA pada keperwatan dan nakes lain
PPA? pasien yang meminta
18. Staf RS menjelaskan setiap tindakan yang 1. Diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan Panduan informat consent
diusulkan kepada pasien, apa saja yang dasar diagnosis
diinformasikan? 2. Kondisi pasien
3. Tindakan yang diusulkan
4. Tata cara dan tujuan tindakan
5. Manfaat dan risiko tindakan
6. Nama yang mengerjakan
7. Kemungkinan alternatif
8. Prognosis
9. Kemungkinan hasil yang tidak terduga
10. Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan
19. Kapan DPJP, Perawat dan PPA lainnya Saat pertama kali bertemu dengan pasien dan setiap overan SPO overan shift
memperkenalkan diri kepada pasien? shift
20. Apa yang dimaksud dengan DNR? DNR (Do Not Rescucitate) adalah perintah untuk tidak Panduan DNR
17
melakukan resusitasi pada pasien atas permintaan pasien atau
keluarga sehingga pasien tidak dilakukan RJP saat henti
jantung
21. Bagaimana cara pasien mengetahui cara 1. Penjelasan saat General Consent yaitu dengan cara Panduan komplain
menyampaikan komplain? menyampaikan kepada customer service atau kepada staf
RS
2. Penyediaan fasilitas kotak saran, website RS atau nomor
telepon yang dapat dihubungi
22. Bagaimana menghadapi pasien komplain? 1. Menerima dan dengarkan keluhan pasien Panduan komplain
2. Menanggapi dengan tenang dan sopan, bawa pasien ke
tempat nyaman dan persilakan pasien duduk (ruang CS)
3. Menindaklanjuti dan membantu sesuai dengan keluhan
pasien
4. Lakukan tahap - tahap penyelesain komplain jika pasien
merasa belum puas (penanganan oleh tim handling
complain)
5. Tetap berikan pelayanan asuhan
6. Usahakan pasien sudah merasa puas saat meninggalkan RS
23. Bagaimana tahap - tahap penyelesain 1. Tangani keluhan pasien di unit Panduan komplain
komplain? 2. Laporkan ke CS jika pasien belum puas
3. CS membahas dengan Bidang/ Bagian terkait dan MPP,
dan melibatkan Direksi RS
4. Tahap I juru bicara yang sudah ditunjuk berbicara dengan
pasien
5. Tahap II negosiasi kompensasi
18
6. Tahap III penyelesaian oleh legal group
7. Tahap IV masuk dalam ranah hukum
24. Ada berapa macam jenis persetujuan? 1. Persetjuan umum (General Consent) Panduan GC
sebutkan! 2. Persetujuan khusus (Informed Consent) Panduan IC
25. Kapan diberikan persetujuan umum atau Pada saat admisi pasien rawat inap dan pada pasien baru di Panduan GC
GC? rawat jalan
26. Kapan diberikan persetujuan khusus atau 1. Pada saat sebelum operasi atau prosedur invasif Panduan IC
IC? 2. Sebelum anestesi (termasuk sedasi)
3. Pemakaian darah dan produk darah
4. Pengobatan risiko tinggi (sesuai daftar yang dibuat)
27. Siapa yang dapat memberikan informasi DPJP dan staf yang sudah terlatih dapat membantu Panduan IC
pada saat IC? memberikan informasi, dokumentasi tanda tangan di formulir
Informed Consent
28. Siapa yang dapat memberikan persetujuan 1. Pasien Panduan IC
pada saat IC? 2. Ayah atau Ibu kandung (pada pasien anak)
3. Suami atau istri (pasien tidak kompeten)
4. Wali/ induk semang/ pengampu (misalnya pasien di panti
asuhan)
19
PP
(PENGKAJIAN PASIEN )

1. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses 1. I = Informasi dikumpulkan, mengumpulkan informasi dari data 1. Kebijakan PP
utama dengan metode IAR keadaan fisik, psikologis, social, kultur, spiritual dan riwayat 2. Panduan PP
kesehatan pasien
2. A = Analisis data dan informasi, analisis informasi dan data,
termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostic imajing untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
3. R = Rencana disusun, membuat rencana pelayanan untuk memenuhi
semua kebutuhan pasien yang telah di identifikasi
2. Siapa yang melakukan asesmen awal Seluruh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yang telah mendapatkan Kebijakan PP
dan asesmen ulang? pelatihan dan mempunyai SPK dan RKK.
3. Ada berapakah jenis asesmen ? 1. Asesmen Awal Kebijakan dan panduan P
2. Asesmen Tambahan
3. Asesmen ulang
4. Jenis Asesmen Awal ? 1. Asesmen awal Rawat Jalan Panduan PP
2. Asesmen Awal Rawat Inap
3. Asesmen Awal Gawat Darurat
5. Berapa lama kerangka waktu 1. Asesmen awal Rawat Jalan, 30 menit Panduan PP
penyelesaian Asesmen ? 2. Asesmen Awal Rawat Inap, 24 jam
3. Asesmen Awal Gawat Darurat, 2 jam
6. Kapan Asesmen ulang Rawat Jalan 1. Kasus Akut setiap 1 bulan Panduan PP
diperbaharui ? 2. Kasus Kronik setiap 3 bulan
18
7. Dimana pendokumentasian asesmen Didokumentasi pada formulir CPPT dengan sistem SOAP (DPJP, Panduan PP
ulang, dengan metoda apa? Perawat, Bidan, Farmasi) dan dietisien dengan ADDIME
8. Kapan asesmen ulang pasien rawat Asesmen ulang oleh DPJP 1x24 jam Panduan PP
inap dilakukan? Asesmen ulang oleh perawat setiap shift atau bila ada perubahan kondisi
9. Kapan pasien dilakukan skrining gizi? Pada saat awal pasien masuk rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat Panduan pelayanan gizi
10. Pada skoring berapa dilakukan ≥ 2 Panduan pelayanan gizi
asesmen lanjutan gizi oleh die pasien?
11. Berapa lama waktu pelaporan nilai 1. 5 menit pertama: segera lapor ke SPPK setelah hasil selesai SPO pelaporan nilai kritis
kritis laboratorium? 2. 10 menit kedua : Petugas laboratorium lapor ke perawat atau Dokter
jaga
3. 15 menit ketiga: mendapatkan feedback tindakan dari DPJP
12. Bagaiamana alur pelaporan nilai kritis Hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis SPO pelaporan nilai kritis
laboratorium? a. Analis melaporkan kepada SPPK
b. Analis melaporkan kepada perawat/ Dokter Jaga
c. Perawat melaporkan kepada DPJP
d. DPJP memberikan instruksi tindakan
e. Analis menanyakan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien
f. Dokumentasi hasil nilai kritis dalam buku statistic nilai kritis
13. Berapa lama target waktu penyelesaian < 1jam Pedoman pelayanan radiologi
pemeriksaan cyto radiologi?
14. Siapakah petugas memunyai Analis yang kompeten dan mempunyai sertifikat pelatihan, SPK dan 1. Pedoman pelayanan
wewenang tes fungsi alat RKK laboratorium
dilaboratorium ? 2. Panduan pengelolaan
peralatan medis
15. Proses pelayanan darah meliputi apa 1. Pemberian persetujuan/ informed consent 1. Kebijakan PP
saja? 2. Permintaan darah 2. Pedoman pelayanan
19
3. Tes kecocokkan laboratorium
4. Pengadaan darah
5. Penyimpanan darah
6. Identifikasi pasien
7. Distribusi dan pemberian darah
8. Monitoring pasien dan respon
16. Apa yang harus diedukasikan kepada Edukasi yang diberikan mengenai dosis maksimum radiasi untuk setiap Pedoman pelayanan
pasien dan keluarga sebelum pemeriksaan radiodiagnostik imaging dan
pemeriksaan radiodiagnostik imaging radiologi intervensional
dan radiologi intervensional?
20
PAP
(PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN)

1. Apakah yang dimaksud dengan Pasien dengan masalah kesehatan yang sama berhak mendapat Panduan Pelayanan seragam dan
pelayanan seragam dan terintegrasi ? kualitas asuhan yang sama di rumah sakit terintegrasi
2. Apakah kepanjangan DPJP dan apa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Kebijakan PAP & Panduan DPJP
pengertian dari DPJP? DPJP adalah Dokter yang bertugas mengelola pemberian
asuhan medis lengkap kepada pasien dengan suatu patologi/
penyakit yang sesuai dengan kewenangan klinisnya dengan
melakukan kordinasi asuhan medis / klinis, dalam seluruh fase
asuhan, mulai dari asesmen medis sampai dengan
implementasi rencana serta tindak lanjut sesuai kebutuhan
pasien, dari awal hingga akhir perawatan di rumah sakit.
3. Siapa sajakah yang masuk dalam 1. Dokter Kebijakan & Panduan PAP
PPA ? 2. Perawat / Bidan
3. Farmasi
4. Gizi
5. Fisioterapi
4. Manakah yang termasuk dalam pasien 1. Pasien Emergensi Panduan PAP
risiko tinggi ? 2. Pasien dengan penyakit menular
3. Pasien koma
4. Pasien dengan bantuan hidup dasar
5. Pasien dialysis
6. Pasien dengan restrain
7. Pasien yang menerima kemoterapi
21
5. Apa kepanjangan dari SBAR dan SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) Panduan PAP
CABAK dan penerapan instruksi dengan cara CABAK (Catat, Baca,
Konfirmasi)
6. Kepada siapa dilakukan penilaian nyeri Pada semua pasien Rawat Jalan, Rawat Inap ada Gawat Darurat Panduan Manajemen Nyeri
7. Bagaimana cara mengkaji nyeri Pada pasien yang ditemukan nyeri pada saat skrining nyeri, Panduan Manajemen Nyeri
dilanjutkan dengan pengkajian nyeri dengan menanyakan PQRST
8. Bagaimana cara menilai nyeri pada Dengan menggunakan NIPS ( Neonatus Infant Pain Scale) Panduan Manajemen Nyeri
neonatus? 1. Score 0 : bebas nyeri
2. Score 1 -2 :Nyeri Derajat ringan
3. Score 3 – 4: Nyeri Derajat sedang
4. Score > 4 : Nyeri Derajat berat
9. Bagaimana cara menilai nyeri pada Dengan menggunakan FLACCS ( Face Legs Activity Cry Panduan Manajemen Nyeri
pasien anak ( 1 bulan – 3 tahun) Consubility Scale)
1. Score 0 : pasien rilek dan nyaman (tidak nyeri)
2. Score 1 - 3 : Nyeri ringan
3. Score 4 - 6: Nyeri sedang
4. Score 7 -10: nyeri berat
10. Bagaimana cara menilai nyeri pada Dengan menggunakan FACES RATING SCALES/ WONG Panduan Manajemen Nyeri
pasien anak ( 3 tahun – 8 tahun), BAKER FACES PAIN SCALE
pasien dewasa dan geriatri yang sulit 1. Score 0 : tidak ada nyeri
berkomunikasi 2. Score 2 : nyeri ringan (nyeri dirasakan sedikit saja)
3. Score 4: nyeri ringan (nyeri dirasakan sedikit banyak)
4. Score 6: nyeri sedang (nyeri dirasakan lebih banyak)
5. Score 8: nyeri berat (nyeri dirasakan keseluruhan)
22
6. Score10: nyeri sangat berat (nyeri sekali dan anak menjadi
menangis )
11. Bagaimana cara menilai nyeri pada Dengan menggunakan NRS ( Numeric Rating Scale) Panduan Manajemen Nyeri
pasien anak ( > 8tahun) pasien dewasa, 1. Score 0 : tidak nyeri
geriatri dan pasien bersalin 2. Score 1 - 3 : Nyeri ringan
3. Score 4 - 6: Nyeri sedang
4. Score 7 - 9: nyeri berat
5. Score10 :Nyeri sangat berat
12. Bagaimana cara menilai nyeri pada Dengan menggunakan BPS ( Behavioral Pain Scale) Panduan Manajemen Nyeri
pasien alat bantu nafas mekanik 1. Score < 5 : pasien bebas nyeri
2. Score >5 : nyeri berat dan perlu terapi
13. Bagaimana tahapan cara melakukan 1. Lakukan 3 A (Aman diri, Aman Pasien, Aman Lingkungan) Panduan BHD
BHD ? 2. Cek respon
3. Minta Bantuan
4. Cek Nadi (pada nadi carotis)
5. Bila tidak ada napas dan nadi lakukan RJP
6. RJP dilakukan dengan Kompresi : Ventilasi (30 : 2) sebanyak 5
siklus
7. Setelah 5 siklus cek ulang nadi
8. Cek napas dengan cara Look, Listen and feel
9. Bila sudah ada nadi dan napas berikan posisi mantap
14. Apakah yang dimaksud dengan EWS ? Sistem peringatan dini / deteksi dini sejak awal yang diikuti dengan Panduan EWS
pengambilan keputusan selanjutnya. mempersiapkan kejadian buruk
dan meminimalkan dampaknya, penilaian untuk mengukur
peringatan dini
15. Kapan pasien dilakukan skrining Gizi ? Pada saat pasien di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat Panduan Asuhan Gizi Terintegrasi
23
16. Apakah kepanjangan dari MPP dan Manajer Pelayanan Pasien Panduan MPP
apakah tugas MPP ? a. Mendorong/ memotivasi keterlibatan pasien dan keluarga
b. Identifikasi, seleksi/ skrining pasien untuk MPP
c. Pelaksanaan assesmen oleh MPP
d. Identifikasi masalah dan kesempatan
e. Perencanaan Manajer Pelayanan Pasien
f. Monitoring kegiatan MPP
g. Fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi dari MPP
h. Advokasi Manajer Pelayanan Pasien
i. Hasil pelayanan kegiatan Managemen Pelayanan Pasien
j. Terminasi kegiatan Manajer Pelayanan Pasien
17. Apakah yang dimaksud dengan pasien Pelayanan yang diberikan kepada pasien yang mengalami penyakit Panduan pasien tahap terminal
tahap terminal ? atau menderita sakit yang tidak dapat disembuhkan karena
kegagalan fungsi organ atau multiorgan sehingga berada pada tahap
akhir kehidupannya
18 Apa pengertian dari geriatri ? Pasien lanjut usia . 60 tahun dengan gangguan multi penyakit / Pedoman pelayanan geriatri
gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologis, sosial,
ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan
secara terpadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama
secara interdisiplin.
19 Apa saja jenis tingkatan pelayanan 1. Tingkat sederhana Pedoman pelayanan geriatri
geriatri? 2. Tingkat lengkap
3. Tingkat sempurna
4. Tingkat paripurna
20 Apa yang diketahui tentang indikator 1. Lama rawat inap < 12 hari Program Kerja pelyanan Geriatri
24
evaluasi pelayanan geriatri? 2. Status fungsional
3. Kualitas hidup
4. Rehospitalisasi
5. Kepuasan pasien
25
PAB
(PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH)

1. Bagaimana alur pasien pre operasi? a. Pasien dari poliklinik / ruangan setelah dikonsulkan kedokter Kebijakan & Panduan Pelayanan
spesialis lain, dikonsulkan kedokteran anestesi kemudian Bedah
dilakukan pre op visite.
b. Bila diacc untuk tindakan pasien dikirim kekamar operasi.
c. Bila tidak di acc dilakukan perbaikan kondisi dahulu oleh
dokter spesialis lain & penilaian terhadap toleransi operasi
kemudian di evaluasi kembali oleh dokter anestesi
2. Apakah formulir ceklis keselamatan Formulir yang digunakan untuk memastikan tepat pasien, tepat Kebijakan & Panduan Pelayanan
pasien ? lokasi dan tepat prosedur operasi/ tindakan Bedah
3. Kapan dilakukan sign in, time out dan 1. Sign in, check list sebelum pasien diinduksi Kebijakan & Panduan Pelayanan
sign out ? 2. Time out, sebelum insisi kulit Bedah
3. Sign out, sebelum anggota tim operasi meninggalkan ruangan
operasi
4. Apakah laporan operasi dikerjakan? Setelah selesai operasi, dokter operator membuatkan laporan Kebijakan & Panduan Pelayanan
Dimana buktinya? Minimal harus operasi & didokumentasikan dalam rekam medik pasien. Minimal Bedah
memuat apa saja? memuat :
a. Diagnosa pasca operasi
b. Nama dokter bedah & asistennya
c. Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan
d. Ada atau tidaknya komplikasi
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk pemeriksaan
f. Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat
transfusi
25
g. Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (Implant)
h. Tanggal, waktu & TTD dokter yang bertanggung jawab
5. Kapan pasien dapat dipindahkan dari Pasien dipindahkan dari ruang pulih sadar ke kamar perawatan Panduan Anestesi
kamar pulih sadar keruang dengan melihat skoring (aldrette score) pada formulir anestesi, bila
perawatan ? score aldrette ≥ 9 pasien dapat di pindahkan ke ruang perawatan
6. Apa yang dimaksud dengan Anestesi Anestesi yang digunakan pada tindakan bedah dan non bedah yang Panduan Anestesi
Lokal ? dapat dilakukan di poliklinik, IGD, ICU, kamar bersalin dan kamar
operasi
7. Siapakah yang melakukan penandaan Dilakukan oleh DPJP yang akan melakukan tindakan (operator) Kebijakan & Panduan Pelayanan
daerah operasi & dimana dilakukan? dan dilaksanakan sebelum pelaksanaan operasi, melibatkan pasien/ Bedah
Ditandai dengan bentuk apa keluarga dan disaksikan oleh perawat kamar bedah. Penandaan
penandaan lokasi operasi ? lokasi operasi dilakukan pada tubuh pasien di lokasi/ dekat lokasi
operasi dan dilakukan sebelum pasien memasuki kamar operasi/
ruang persiapan. Ditandai dengan bentuk bulat ( O )
8. Bagaimana kriteria ASA II ? Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang Panduan Anestesi
9. Bagaimana kriteria ASA IV ? Pasien dengan penyakit sistemik berat yang tidak dapat melakukan Panduan Anestesi
aktivitas rutin dan penyakit yang diderita merupakan ancaman
kehidupan setiap saat
10. Bagaimana kriteria ASA V ? Pasien sekarang yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan Panduan Anestesi
tidak dapat bertahan hidup lebih dari 24 jam.
11. Apa yang di maksud dengan Area Pada area ini petugas dan pasien tidak perlu menggunakan pakaian Panduan Pelayanan Bedah
bebas terbatas (unrestricted area) ? khusus kamar operasi, transfer pasien dilakukan pada area ini. Area
ini ditandai dengan garis hijau
26
12. Apa yang dimaksud dengan Area Pada area ini petugas wajib mengenakan pakaian khusus kamar Panduan Pelayanan Bedah
ketat / terbatas (restricted area) ? operasi lengkap dan melaksanakan prosedur aseptik. Area ini
ditandai dengan garis merah.
13. Berapa standar suhu ruang kamar Standar Suhu Ruangan 18 - 28 °C Panduan Pelayanan Bedah
bedah ?
14. Inform Consent apa yang harus Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan diberi edukasi Panduan Pelayanan Bedah
diberikan oleh dokter operator tentang tentang risiko, menfaat, komplikasi, dampak dan alternatif
proses pembedahan kepada pasien prosedur/ teknik terkait rencana operasi
dan keluarga ?
15. Bagaimana alur Pelayanan Anestesi a. Pasien dari IGD, Kamar Bersalin, Poliklinik, Ruang perawatan Panduan Anestesi
Pasien Operasi Cito? dilaporkan kepada DPJP
b. DPJP memberikan instruksi tindakan
c. Dilakukan asesmen pra sedasi / pra anestesi
d. Pasien dipindahkan ke kamar bedah
27
PKPO
(PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT)

1. Apa saja sumber informasi obat yang 1. Sumber informasi obat meliputi: Kebijakan PKPO
digunakan di RS Hermina Ciruas ? bagaimana a. Formularium RS
distribusi ke unit perawatan? b. Formularium Nasional
c. MIMS
d. ISO
e. Medscape
2. Distribusi ke unit perawatan dengan menggunakan
softcopy/hardcopy (sesuai dengan kebijakan RS)
2. Bagaimana alur pelaporan kesalahan 1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTC/KTD/ Pedoman Insiden Keselamatan
penggunaan obat? SENTINEL) kesalahan obat tangani segera Pasien (IKP)
2. Segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden kepada atasan langsung (paling lambat
2 x 24jam)
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
4. Laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan
Tim Keselamatan Pasien di RS.
5. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
regrading.
6. Untuk Grade Kuning/Merah,Tim KPRS akan melakukan
28
analisis akar masalah /Root Cause Analysis (RCA)
7. Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di RS
akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan
8. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Direktur RS
9. Rekomendasi diberikan kepada unit kerja terkait serta
sosialisasi kepada seluruh unit di rumah sakit.
3. Siapakah yang menyusun formularium RS? Komite/ Tim Farmasi dan Terapi ( KFT/ TFT) 1. Kebijakan PKPO
2. Pedoman Pelayanan PKPO
4. Bagaimana proses pengadaan sediaan farmasi, 1. Pengadaan melalui distributor, melalui kerjasama dan 1. Pedoman pelayanan PKPO
alat kesehatan dan bahan medis habis pakai di memiliki persayaratan distributor: 2. SPO pengadaan sediaan
RS? a. Akte pendirian perusahaan farmasi, alat kesehatan dan
b. Surat Izin Usaha Perusahaan(SIUP) BHMP
c. NPWP
d. Izin Pedagang Besar Farmasi-Penyalur Alat
Kesehatan(PBF-PAK)
e. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan RS.
f. Nama dan Surat Izin Kerja Apoteker untuk Apoteker
penanggung jawab PBF
g. Denah dan alamat PBF.
h. Surat garansi jaminan keaslian produk yang di
distribusikan
29
2. Produksi sediaan farmasi ( IV admixture)
3. Obat Donasi / bantuan Pemerintah
5. Bagaimana penanganan stok kosong di 1. Lakukan konfirmasi kepada dokter tentang kekosongan 1. Pedoman pelayanan PKPO
instalasi farmasi? obat 2. SPO penanganan obat kosong
2. Konfirmasi kepada dokter penulis resep adanya obat
substitusi
3. Bila dokter penulis resep tidak bersedia menggunakan
padanan, lakukan pengadaan melalui apotek rekanan yang
memiliki kontrak kerja sama untuk menjamin keaslian
obat
4. Catat kejadian kekosongan obat
5. Buat laporan rekapan oleh Kepala Instalasi dan laporkan
kepada Ketua KFT/ TFT
6. Dimanakah tempat penyimpanan sediaan obat, Di Instalasi farmasi, Gudang obat, Depo farmasi yang ada di Pedoman pelayanan PKPO
alkes dan bahan medis habis pakai di RS? RS
7. Bagaimana metode penyimpanan sediaan Metode penyimpanan dilakukan berdasarkan: Pedoman pelaynan PKPO
farmasi, alkes dan bahan medis habis pakai? 1. Bentuk sediaan dan jenis sediaan farmasi,
2. Suhu penyimpanan dan stabilitasnya dan ketahanan
terhadap cahaya
3. disusun secara alfabetis dengan menerapkan prinsip
FirstExpired First Out (FEFO) dan First in Fisrt Out
(FIFO)
30
8. Bagaimana penyimpanan obat High alert? 1. Disimpan terpisah dari obat lain 1. Pedoman Pelayanan PKPO
2. Tempat/ keranjang penyimpanan High Alert hanya terdiri 2. SPO penyimpanan obat high
dari satu jenis High Alert. alert
3. Lemari penyimpanan High Alert diberikan line merah
dibagian pinggirnya
4. Diberikan label berwarna merah dengan tulisan “HIGH
ALERT” pada setiap obat High Alert kecuali sitotoksik
dan obat-obat LASA (Look-Alike-Sound-Alike)
5. Label High Alert ditempel pada bagian depan setiap
kemasan primer maupun sekunder, tanpa menutupi
tulisan nama obat, kekuatan serta bentuk sediaan dan
tanggal expired date.
6. Dilengkapi dengan daftar obat high alert
9. Bagaimana penyimpanan obat NORUM/ 1. Obat NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau Pedoman pelayanan PKPO
LASA? LASA (Look Alike Sound Alike) dengan memberikan
label kuning (LASA).
2. Penempatan untuk obat LASA ini tidak ditempatkan
berdekatan/ berdampingan, diberi jarak berselang
minimal 2 item obat (longkap 2)
10. Bagaimana penyimpanan elektrolit konsentrat? 1. Elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit perawatan 1. Kebijakan PKPO
2. Bila menyimpan diluar farmasi harus disimpan di depo 2. Pedoman pelayanan PKPO
farmasi yang berada dibawah tanggung jawab Apoteker. 3. SPO penyimpanan elektrolit
konsentrat
31
3. Obat yang mengandung elektrolit konsentrat tinggi diberi
label merah (High Alert) dan orange (ENCERKAN
DAHULU SEBELUM DIGUNAKAN) disimpan
didalam lemari high alert yang sudah terpasang line
merah
4. Disimpan terpisah dari obat lainnya.
11. Bagaimana penyimpanan gas medis 1. Disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi, jauh Pedoman pelayanan PKPO
dari sumber api, listrik dan oli
2. Ruang harus memiliki sirkulasi yang baik, pencahayaan
yang cukup dan ventilasi harus baik.
3. Gas medis disimpan dengan posisi berdiri, terikat dan
diberi penandaan untuk menghindari kesalahan
pengambilan jenis gas medis.
12. Bagaiamana penyimpanan obat narkotik dan 1. Penyimpanan obat narkotik dan psikotropik hanya 1. Kebijakan PKPO
psikotropik disimpan di Instalasi Farmasi 2. Pedoman pelayanan PKPO
2. Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika disimpan
secara terpisah dari obat lain, dan selalu terkunci
3. Simpan dalam lemari narkotika yang diletakkan di
tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum, terdiri
dari 2 pintu dengan 2 kunci yang berbeda
4. Kunci lemari narkotika dipegang oleh Apoteker
penanggung jawab yang ditunjuk setiap shiftnya sesuai
jadwal dan ada bukti serah terima antar shift dengan
petugas shift berikutnya termasuk kunci dan stok obat
32
13. Dimana tempat penyimpanan obat emergency? 1. Obat emergensi disimpan di unit sesuai dengan daftar 1. Kebijakan PKPO
obat emergensi yang sudah ditetapkan di rumah sakit 2. Pedoman PMKP
2. Penyimpanan dalam trolley emergensi untuk unit IGD, 3. SPO pengelolaan obat
ICU dan OK, dilengkapi dengan kunci disposible dengan emergency
nomor registrasi
3. Penyimpanan obat – obatan emergensi di dalam kotak/
box emergensi di Ruangan perawatan, Ransel/ tas
emergensi, Poliklinik, Ambulance, Radiologi,
Laboratorium dan Fisioterapi, dilengkapi dengan kunci
14. Bagaimana proses pengantian/ pengisian obat 1. Bila ada penggunaan obat, buka kotak emergensi dengan 1. Kebijakan PKPO
emergency? menggunting kunci disposible tersebut 2. Pedoman PMKP
2. PJ ruangan segera melapor dan membuat permintaan 3. SPO pengelolaan obat
ruangan dan resep ke instalasi farmasi emergency
3. Apoteker mengisi kembali obat – obatan emergensi yang
sudah terpakai sesuai dengan jumlahnya dan mengganti
bila obat kadaluarsa atau rusak dalam waktu segera
kurang dari satu jam setelah dibuka atau digunakan
4. Catat dalam formulir penggantian obat emergency ( Jam
buka, jam ganti dan No register kunci)
15. Bagaiamana monitoring penyimpanan obat 1. PJ Ruangan melakukan pengecekan trolley emergensi/ 1. Kebijakan PKPO
emergency di disimpan di unit perawatan? box emergensi atau tas 2. Pedoman pelayanan PKPO
2. Serah terima antar PJ setiap shift, cek apakah trolley/ Box 3. SPO pengelolaan obat
emergensi terkuci/ tidak terkunci, no registrasi, expire emergency
date obat
33
3. Supervisi oleh apoteker dengan mengisi formulir ceklist
pengecekan harian terhadap kesesuaian jenis dan jumlah
obat emergensi terhadap daftar obat emergensi dengan
memeriksa kondisi fisik, serta tanggal kadaluarsa
4. Pengecekan dengan cara membuka kunci trolley/ box
emergensi dilakukan maksimal setiap 3 bulan sekali, bila
ditemukan obat yang akan mendekati expire date, sediaan
obat rusak kemudian segera dilakukan penggantian
dengan obat baru
16. Bagaimana penyimpanan produk nutrisi 1. Penyimpanan produk nutrisi parenteral yang masih utuh 1. Kebijakan PKPO
disimpan terpisah dari perbekalan farmasi lain dengan 2. Pedoman pelayanan PKPO
memperhatikan stabilitas suhu
2. Penyimpanan produk nutrisi parenteral yang sudah
direkonstitusi di ruang perawatan disimpan pada suhu 2-
8°C (dalam kulkas)
17. Bagaimana pemantauan penyimpanan obat- 1. Dilakukan monitoring suhu dan kelembaban untuk 1. Kebijakan PKPO
obat yang disimpan? penyimpanan obat dengan stabilitas suhu ruangan 2. Pedoman pelayanan PKPO
2. Dilakukan monitoring suhu dengan stabilitas suhu 2 - 8
derajat
3. Dilakukan monitoring oleh unit setiap pagi dan sore dan
didokumentasikan dalam formulir monitoring suhu
4. Dilakukan pengawasan oleh Apoteker setiap hari
18. Siapa saja yang berhak meresepkan obat? Staf medis yang mempunyai SIP dan SPK/ RKK 1. Kebijakan PKPO
2. Pedoman pelayanan PKPO
34
19. Dimanakah pencatatan obat yang digunkanan Dalam DPO ( Daftar pemberian obat) 1. Kebijakan PKPO
oleh pasien? 2. Pedoman pelayanan PKPO
20. Bagaimana cara menyiapkan obat intravena? Dilakukan diruang bersih ( clean room), dilengkapi dengan 1. Kebijakan PKPO
laminar air flow cabinet dan dilakukan oleh Apoteker terlatih 2. Pedoman pelayanan PKPO
dengan teknik aseptik 3. Panduan dispensing steril
21. Bagaiamana cara menyiapkan obat Dilakukan diruang bersih ( clean room), dilengkapi dengan 1. Kebijakan PKPO
kemoterapi? cytotoxic drug safety cabinet dan dilakukan oleh Apoteker 2. Pedoman pelayanan PKPO
terlatih dengan teknik aseptik 3. Panduan dispensing steril
22. Siapa yang melakukan pengkajian resep? Apa 1. Yang melakukan pengkajian/telaah resep adalah Apoteker 1. Kebijakan PKPO
saja yang dikaji? 2. Aspek telaah resep meliputi: 2. Pedoman pelayanan PKPO
a. Ketepaatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, 3. SPO telaah resep
aturan minum/ makanan obat, dan waktu pemberian
b. Duplikasi pengobatan
c. Potensi alergi atau hipersensitivitas
d. Interaksi antara obat dan obat lain atau dengan
makanan
e. Variasi kriteria penggunaan dari rumahs akit
f. Berat badan pasien dan atau informasi fisiologik
lainnya
g. Kontraindikasi
23. Sebutkan verifikasi 5 benar pemberian obat? 1. Benar pasien 1. Kebijakan PKPO
2. Benar obat 2. Pedoman pelayanan PKPO
3. Benas dosis 3. SPO telaah resep
35
4. Benar cara pemberian
5. Benar waktu pemberian
24. Sebutkan sistem distribusi obat yang dapat 1. Sistem resep perorangan ( individual dose) Kebijakan PKPO
digunakan di RS? 2. Sistem unit dose dispensing ( UDD)
3. Sistem kombinasi
25. Pemberian obat pasien RWI diberikan dalam UDD ( Unit Dose Dispensing) 1. Kebijakan PKPO
bentuk? 2. Pedoman pelayanan PKPO
26. Siapa saja staf yang berhak memberikan obat? 1. Apoteker yang mempunyai SIPA dan SPK/ RKK 1. Kebijakan PKPO
2. Perawat pelaksana yang memnpunyai STR, SIPP dan 2. Pedoman pelayanan PKPO
SPK/ RKK
27. Bagaimana cara memberikan obat high alert? Dilakukan pengecekan 5 benar obat oleh 2 orang petugas 1. Kebijakan PKPO
yang berbeda (double check) 2. Pedoman pelayanan PKPO
28. Bagaimana cara melakukan pemantauan efek 1. Segera memanggil Apoteker 1. Kebijakan PKPO
samping obat? 2. Dokumentasi di dalam form laporan efek samping obat 2. Pedoman pelayanan PKPO
3. Apoteker menghubungi DPJP untuk melaporkan dan
meminta advice lebih lanjut.
29 Apa yang dimaksud dengan resistensi Ketidakmampuan antimikroba membunuh atau menghambat Pedoman PRA.
antimikroba ? pertumbuhan mikroba sehingga penggunaannya sebagai
terapi penyakit infeksi tidak efektif lai.
30. Siapa saja yang termasuk dalam tim / Komite 1. Staf medis SK Tim PRA
PRA? 2. Staf keperawatan
3. Staf instalasi Farmasi
4. Staf laboratorium yang melaksanakan pelayanan
36
minkrobiologi klinis
5. Komite farmasi dan terapi
6. Komite PPI
31. Apa saja program pengendalian resistensi 1. Peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, Kebijakan dan Program kerja PRA
antimikroba ? pasien dan keluarga tentang masalah resistensi
antimikroba
2. Pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
3. Survelas pola kuman penggunaan antibiotik di rumah
sakit
4. Survelas pola resistensi antimikroba di rumah sakit
5. Forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
32. Apa indikator mutu yang dipantau oleh rumah 1. Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik Kebijakan PPRA
sakit terkait pelaksanaan pelayanan PPRA ? 2. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
3. Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara
multidisiplin dan terintegrasi
4. Penurunan angka infeksi rumah sakit yang
disebabkan oleh mikroba resisten
5. Penentuan indikator mutu PPRA yang terintegrasi
dengan indikator mutu PMKP
37
KE
( KOMUNIKASI DAN EDUKASI)

1. Informasi dapat dikomunikasikan 1. Lisan
dengan cara apa saja? 2. Tertulis
3. Elektronik
2. Bagaimana komunikasi dengan 1. Pertemuan dengan tokoh masyarakat yang dibuktikan dengan Pedoman komunikasi efektif
masyarakat? UMAN rapat
2. Melalui website, leaflet, brosur tentang informasi jenis pelayanan
RS
3. Komunikasi dengan komunitas di masyarakat, dengan puskesmas,
posyandu, radio,IG dll
3. Bagaimana komunikasi dengan pasien 1. Pemberian informasi saat administrasi Pedoman komunikasi efektif
dan keluarga? 2. Pemberian edukasi pada pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD
3. Pemberian penyuluhan berkelompok untuk pasien, keluarga pasien
dan pengunjung di rawat jalan
4. Bagaimana cara dan informasi yang 1. Status kesehatan pasien dicatat di CPPT Pedoman komunikasi efektif
dikomunikasikan antar staf klinis? 2. Ringkasan asuhan pasien dicatat di Ringkasan Pulang (rawat inap)
dan PRMRJ (rawat jalan)
3. Informasi klinis pasien saat transfer dan rujukan
4. Serah terima pasien antar staf klinis
5. Demografi pasien minimal memuat apa 1. Usia Pedoman komunikasi efektif
saja? 2. Suku
3. Agama
4. Tingkat Pendidikan
37
5. Bahasa
6. Hambatan dalam komunikasi
6. Informasi apa saja yang harus diketahui 1. Jenis pelayanan dan pelayanan unggulan Pedoman komunikasi efektif
pasien dan masyarakat? 2. Waktu pelayanan
3. Akses dan proses mendapatkan pelayanan
4. Kualitas pelayanan
7. Informasi apa saja yang diberikan di 1. General consent dan hak pasien Pedoman komunikasi efektif
administrasi? 2. Penjelasan tentang jenis pelayanan dan waktu pelayanan
3. Daftar praktek dokter
4. Tata tertib RS
8. Penerjemah hambatan komunikasi apa 1. Penerjemah bahasa (termasuk bahasa internasional dan bahasa Pedoman komunikasi efektif
saja yang ada di RS? daerah sesuai dengan demografi populasi di RS)
2. Penerjemah bahasa isyarat (terapi wicara)
9. Bagaimana RS menyampaikan Dengan melakukan paging ke seluruh RS misalnya paging kode Pedoman komunikasi efektif
informasi dalam kondisi urgent? darurat (code blue, code red, dll)
10. Apa kepanjangan PKRS dan bagaimana PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit) Pedoman komunikasi efektif
pengorganisasian PKRS di RS? PKRS dikelola oleh Marketing dan diketuai oleh Dokter Pelayanan
Medis
Anggota dari seluruh unit pelayanan
11. Hasil asesmen digunakan untuk 1. Kemampuan membaca Pedoman komunikasi efektif
membuat perencanaan kebutuhan 2. Tingkat pendidikan
edukasi, asesmen apa saja yang 3. Bahasa yang digunakan
dilakukan?
4. Hambatan emosional dan motivasi
5. Keterbatasan fisik dan kognitif
6. Kesediaan pasien menerima informasi
38
12. RS menggunakan materi dan proses 1. Penggunaan obat obatan yang didapat pasien secara efektif dan Pedoman komunikasi efektif
edukasi pasien, paling sedikit topik aman, termasuk potensi efek samping obat
topik apa saja? 2. Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman
3. Potensi interaksi antara obat dengan obat lainnya termasuk
makanan
4. Diet dan nutrisi
5. Manajemen nyeri
6. Teknis rehabilitasi medis
7. Cara cuci tangan
8. Dan lain lain
13. Bagaimana proses pemberian edukasi? 1. Asesmen Pedoman komunikasi efektif
2. Perencanaan
3. Pelaksanaan edukasi (staf harus mendorong pasien bertanya)
4. Verifikasi dan evaluasi
14. Kepada siapa pemberian edukasi 1. Pasien yang lebih dari satu diagnosa atau kompleks Pedoman komunikasi efektif
kolaboratif diberikan kepada pasien? 2. Pasien yang ditangani lebih dari satu DPJP
15. Bagaimana pemberian edukasi 1. Dilakukan secara bersama sama semua PPA yang memberikan Pedoman komunikasi efektif
kolaboratif diberikan kepada pasien? asuhan
2. Dihadiri oleh pasien dan keluarga
3. Didokumentasikan di formulir KIE dengan ditandatangani oleh
pasien dan keluarga dan seluruh PPA yang memberikan edukasi
16. Bagaimana proses pemberian edukasi Dengan merujuk ke faskes/ komunitas/ dokter praktek yang Pedoman komunikasi efektif
berkelanjutan? mengirimkan pasien
39
PMKP
(PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

1. Dalam struktur organisasi RS, siapa yang Komite Mutu Rumah Sakit 1. Kebijakan PMKP
melakukan pengelolaan kegiatan peningkatan Ketua Komite mutu RS : dr. Suka Basuki SpB 2. Pedoman PMKP
mutu dan keselamatan pasien di RS? Ketua Sub Komite Mutu : dr. Donny, SpOG
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien : dr. Indah, Sp.A
Ketua Sub Komite Managemen Resiko : dr. Rudi, Sp.An
2. Siapa yang melakukan kegiatan pengukuran mutu Staf Pengumpul Data 1. Kebijakan PMKP
di unit kerja? 2. Pedoman PMKP
3. Apa saja diklat yang harus diikuti oleh Staf ● Sistem manajemen data (Google sheet & Pedoman PMKP
Pengumpul Data? SISMADAK), meliputi: cara pengumpulan data
( input data)
● PMKP
4. Sistem manajemen data terintegrasi apa saja yang 1. Google sheet ( Proses pengumpulan data ) Pedoman PMKP
digunakan di RS? 2. SISMADAK
5. Diklat mutu apa saja yang harus diikuti oleh staf 1. Diklat mutu dasar ( didalam ORKA) Pedoman PMKP
di unit termasuk staf klinis sesuai pekerjaannya 2. Diklat mutu lanjutan ( Staf mutu, Manager, Kepala
sehari –hari? Instalasi, Komite Medis dan Komite Keperawatan)
3. Diklat Staf Pengumpul Data ( PIC Data)
4. Diklat mutu untuk pimpinan ( Direksi RS )
6. Apakah pelayanan prioritas RS tahun 2022? Pelayanan prioritas RS tahun 2022 adalah pelayanan NICU SK penetapan pelayanan prioritas RS
7. Pengukuran pelayanan prioritas dilakukan dengan 1. Indikator sasaran keselamatan pasien (SKP) 1.Kebijakan PMKP
menggunakan indikator? 2. Indikator pelayanan Klinis Proritas 2.Pedoman PMKP
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)
4. Indikator Terkait perbaikan Sistem
40
5. Indikator terkait manajemen risiko
8. Sumber data apa saja yang dijadikan kriteria 1. Indikator mutu nasional Pedoman PMKP
pemilihan indikator mutu unit? 2. Indikator mutu prioritas
3. Indikator mutu PAB (Pelayanan Anestesi Bedah)
4. Indikator mutu PONEK
5. Indikator mutu PPRA
6. Indikator pelayanan yang dikontrakkan
7. Data penilaian evaluasi kinerja staf
8. Indikator mutu unit sendiri
9. Berapa jumlah indikator mutu unit?sebutkan? Sesuai dengan unit SK penetapan indikator mutu unit
10. Apakah syarat sebuah indikator mutu? Ada worksheet dan profil indikator mutu 1. Kebijakan PMKP
2. Pedoman PMKP
11. Jelaskan cara pengumpulan data indikator mutu 1. Lakukan pengumpulan data indikator mutu oleh Staf 1. Pedoman PMKP
dari unit? Pengumpul data di masing – masing unit 2. Panduan Sistem Manajemen Data
2. Lakukan input data sensus harian dengan menggunakan terintegrasi
google sheet & Sismadak oleh staf pengumpul data
masing – masing unit
3. Lakukan rekap data harian dengan memasukan
numerator dan denumerator ke SISMADAK oleh staf
pengumpul data masing – masing unit sesuai dengan
data yang sudah di input dalam google sheet
4. Kepala Instalasi melakukan supervisi terhadap indikator
mutu yang sudah dikumpulkan oleh staf pengumpul
data.
5. Data yang sudah dilakukan verifikasi oleh Kepala
Instalasi kemudian di serahkan ke setiap bulan
41
6. Ketua Komite Mutu melakukan monitoring dan
supervisi data dari indikator mutu unit
12. Bagaimana alur pengumpulan data indikator mutu 1. Staf pengumpul data unit mengumpulkan data dengan Pedoman PMKP
unit? menggunakan googlesheet dan SISMADAK
2. Setiap bulan direkap dan dilaporkan oleh Kepala
Instalasi ke Manager Bidang/ Bagian terkait untuk
menambahkan analisa dan RTL kemudian diserahkan ke
Sub Komite Mutu.
3. Sub Komite Mutu menerima laporan capaian indikator
mutu, kemudian melakukan analisis, bila diperlukan
dilakukan validasi setelah itu di serahkan Sekretaris
Komite Mutu untuk menyusun laporan capaian Mutu &
menyediakan bahan rapat indikator mutu.
4. Ketua Komite Mutu melaporkan hasil capaian indikator
yang sudah dilengkapi dengan analisis ke Direktur RS
dan kepemilik setiap 3 bulan.
13. Siapa yang melakukan pengelolaan kegiatan Sub Komite Keselamatan Pasien, yang terdiri dari: Pedoman PMKP
keselamatan pasien di RS ? 1. Ketua: Sub Komite Keselamatan Pasien Pedoman Kerja Komite Mutu
2. Sekretaris: Manager Mutu dan Akreditasi
3. Anggota: Manager/bidang Bagian
14. Sebuktan jenis insiden keselamatan pasien? 1. Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) Pedoman PMKP
2. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC)
3. Kejadian Tidak Cedera ( KTC)
4. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD)
5. Kejadian Sentinel
15. Jelaskan bagaimana alur pelaporan insiden 1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTC/KTD/ Pedoman PMKP
keselamatan pasien secara internal? Sentinel) segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani)
2. Segera buat laporan insidennya dengan mengisi
42
Formulir Laporan Insiden diserahkan kepada atasan
langsung (paling lambat 2 x 24jam)
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan
melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
4. Laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan Komite Keselamatan Pasien diRS.
5. Komite keselamatan pasien akan menganalisa kembali
hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan regrading.
6. Untuk Grade Kuning/Merah,Komite KPRS akan
melakukan analisis akar masalah /Root Cause Analysis
(RCA)
7. Setelah melakukan RCA, Komite Keselamatan Pasien
di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan
8. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Direksi.
9. Rekomendasi diberikan kepada unit kerja terkait serta
sosialisasi kepada seluruh unit di rumah sakit.
16. Data apa saja yang dilakukan PDSA? 1. Hasil capaian indikator mutu prioritas yang belum Pedoman PMKP
tercapai/ masih rendah dalam kurun waktu 3 bulan
2. Hasil capain indikator mutu unit yang belum tercapai/
masih rendah dalam kurun waktu 3 bulan
3. Hasil capain data surveilans PPI yang belum tercapai/
ada data kejadian
17. Sebutkan langkah – langkah manajemen risiko: 1. Identifikasi risiko 1. Kebijakan PMKP
43
2. Analisa risiko 2. Pedoman Manajemen Risiko
3. Prioritas risiko
4. Pengelolaan risiko
5. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan ( KTD)
6. Manajemen terkait tuntutan (klaim)
18. Ruang lingkup manajemen risiko untuk menyusun 1. Pasien 1. Kebijakan PMKP
daftar risiko, meliputi apa saja? 2. Staf Medis 2. Pedoman Manajemen Risiko
3. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di
RS
4. Fasilitas RS
5. Lingkungan RS
6. Bisnis RS
44
+PPI
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)
1. Siapa yang menjadi perawat penghubung IPCLN disetiap unit pelayanan pasien dengan menjalankan tugas
PPI RS ? sesuai dengan PMK No 27 tahun 2017
2. Sebutkan 5 moment untuk cuci tangan 1. Sebelum kontak dengan pasien Panduan cuci tangan
2. Sebelum melakukan tindakan asepsis
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
3. Praktikan 6 langlah cuci tangan Memeragakan 6 langkah cuci tangan Panduan cuci tangan
4. Berapa lama waktu yang diperlukan untuk 1. Cuci tangan menggunakan sabun dan air 40-60 detik Panduan cuci tangan
mencuci tangan? 2. Cuci tangan menggunakan handrub berbasis alkohol 20-30
detik
5. Kapan kita melakukan cuci tangan Cuci tangan menggunakan sabun dan air jika tangan jelas terlihat Panduan cuci tangan
menggunakan sabun dan air? kotor
6. Jelaskan cara pemrosesan 1. Peralatan medis bekas pakai harus dilakukan precleaning/ Pedoman CSSU
peralatan medis bekas pakai prabilas, pembersihan, dan pengemasan, lalu dilakukan
Desinfeksi Tingkat Tinggi (DTT)/ Sterilisasi sesuai jenis alat.
2. Precleaning/ prabilas menggunakan enzymatik/ Anyosime
dengan perbandingan 1 liter air: 5 cc Anyosime selama 5- 10
menit
3. Pembersihan dilakukan dengan cara menyikat alat medis
dibawah air mengalir, lalu tiriskan dan keringkan.
4. Pengemasan dilakukan dengan menggunakan pouches dan
45
memasukkan indikator internal
5. Khusus alat yang besar dan tidak muat dengan ukuran pouches
maka dibungkus dengan kertas perkamen dan dilapisi dengan
kain pembungkus alat, beri label Autoclave tape dengan
menuliskan Nama alat, Tanggal dan jam mensterilkan, nama
ruangan, dan nama petugas
6. Distribusi alat medis yang akan disterilisasi ke unit pelayanan
sterilisasi dengan menggunakan box/ kontainer warna merah,
dan membawa alat yang sudah disterilisasi menggunakan box/
kontainer warna hijau.
7. Dokumentasi di dalam buku ekspedisi alat.
7. Bagaimana penempatan pasien infeksi 1. Penempatan pasien infeksi airborne di ruang isolasi tekanan Panduan isolasi
airborne dan pasien negatif, yang dilengkapi dengan Exhaust fan untuk mengalirkan
immunocompromised? udara di dalam ruangan ke udara luar dan diukur menggunakan
magnahelic, disediakan APD yang sesuai yaitu masker N95
untuk petugas dan masker bedah untuk pengunjung dan pasien
2. Penempatan pasien immunocompromised dirawat di ruangan
terpisah dengan pasien lain atau jika pasien lebih dari satu
dengan penyakit yang sama dilakukan kohorting
8. Bagaimana jika pasien dengan infeksi 1. Rumah Sakit menetapkan ruangan tersendiri dengan akses Kebijakan dan panduan isolasi
airborne dalam waktu singkat kamar ventilasi alamiah
isolasi tidak tersedia kamar dengan 2. Penetapan pada ruang perawatan umum lantai 3 Ruang
tekanan negatif (ventilasi mekanik dan perawatan umum untuk meminimalkan penularan baik kepada
alamiah) pasien lain maupun petugas
9. Bagaiman perawatan pasien isolasi dan Dapat menggunakan sistem kohorting Panduan isolasi
ruangan penuh?
10. Bagaimana pengelolaan linen di rumah 1. Linen dikelola oleh Pihak ke 3 Pedoman londri
46
sakit 2. Dilakukan survei mutu dan pelayanan laundry oleh pihak
rumah sakit sesuai dengan prinsip PPI
11. Bagaimana pemilahahan limbah di rumah 1. Sampah infeksius di tempat sampah dengan kantong plastic Panduan pengelolaan B3 dan
sakit? kuning dan berlabel Sampah infeksius ditulis unit penghasil Limbah B3
limbah/ instalasi
2. Sampah non infeksius di tempat sampah dengan kantong plastic
hitam dan berlabel Sampah non infeskius.
3. Sampah benda tajam di dalam safety box dan diberi tanggal
pasang dan buang dalam waktu 3x 24 jam/ volume ¾ sesuai
dengan ketentuan
4. Sampah cairan tubuh di buang kedalam spoelhoek
5. Limbah komponen labu darah serta komponen darah
dimasukan pada kantong warna kuning, limbah sisa
pemeriksaan lab dibuang ke kantong kuning
12. Bagaimana alur tertusuk 1. Jangan panik Pedoman PPI

jarum bekas pakai 2. Cuci bagian yang tertusuk jarum dengan air mengalir dan
3. Lapor ke IGD untuk dilakukan tatalaksana / pemeriksaan
4. Laporan ke atasan terkait
5. Laporkan ke Komite PPI dan HRD RS
13. Penyakit-penyakit apa saja yang masuk TB paru pada orang dewasa : Panduan penyakit menular
isolasi 1. BTA positif, atau suspek sampai terbukti BTA negatif dalam 3
tekanan negatif/ ruangan negative kali pemeriksan berturut-turut.
47
pressure? 2. Campak Sampai dengan 4 hari setelah rash muncul
3. Varisela.
4. Termasuk herpes zoster yang menyebar (1-2 hari sebelum rash/
lesi muncul sampai semua rash berbentuk krusta ).
5. Diteri
14. Survelans HAIs apa saja yang dilakukan ? 1. IDO (Infeksi Daerah Operasi) Panduan surveilans
2. ISK (Infeksi Saluran Kemih)
3. IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)
4. HAP (Hospital Acquired Pnemoni)
5. VAP (Ventilator Assosiated Pnemoni)
6. Infeksi akibat jarum infuse (phlebitis)
7. Dekubitus.
15. Bagaiamana pengisian surveilans HAIs 1. Dilakukan pengisian harian menggunakan google drive dan
diruangan SIM RS SISMADAK
16. Apa yang dilakukan jika terpapar cairan 1. Mata : cuci dengan air mengalir menggunakan eye washer atau Pedoman PPI
tubuh cairan fisiologis(NaCL) selama 5 menit
pada mukosa? 2. Mulut : Ludahkan dan kumur-kumur berulang kali dengan air.
3. Hidung : Bersihkan dengan air dan hembuskan
4. Kulit yang tidak utuh : Cuci dengan air dan sabun atau NaC1
17. Bagaimana alur pelaporan kejadian 1. Laporkan pada Kaper/IPCLN dan Ka. Inst terkait. Panduan survelans
infeksi rumah sakit? 2. Isi form PPI yang ada distatus BRM pasien.
3. Laporkan pada Tim PPI ( IPCN)
4. IPCN datang keruangan untuk menginvestigasi dan mengisi
form kecurigaan infeksi.
5. Pembahasan oleh Tim PPI
6. Jika termasuk kedalam kriteria infeksi rumah sakit tim PPI
48
melaporkan ke Direktur.
7. Tim PPI memberitahukan pada unit terkait dan melakukan
tindak lanjut
18. Sebutkan area RS yang wajib Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan tindakan yang Panduan APD
menggunakan APD? berisiko terpercik darah atau cairan tubuh, atau kemungkinan pasien
terkontaminasi dari petugas
Penggunaan APD dilakukan di ruangan berikut tetapi tidak terbatas
pada :
1. Kamar tindakan ( VK/OK)
2. Perina
3. Intensif
4. Ruang isolasi
5. Radiologi
6. Pantry / Dapur (preparation, cooking)
7. Laundry
8. TPS
9. Spoelhoek
10. CSSU
11. Kamar jenazah
12. Dan lain - lain
19. Bagaimana untuk tatalaksana jika ada 1. Untuk meminimalkan terjadinya risiko infeksi diadakan rapat Panduan ICRA
renovasi pembangunan di rumah sakit? untuk menetapkan level dan tatalaksana
2. Dilakukan upaya tindak lanjut untuk mengurangi dampak risiko
pembangunan dengan menggunakan ceklist pemantauan yang
dilakukan oleh Tim PPI
49
TKRS
(TATAKELOLA RUMAH SAKIT)

1. Siapa pemilik dari RS Hermina PT. Medikaloka Ciruas Hospital by Laws
Ciruas?
2. Status Rumah Sakit .? Berada di bawah PT. Medikaloka Ciruas adalah Perseroan Terbatas yang Hospital by Laws
merupakan entitas anak dari PT.Medikaloka Hermina Tbk
3. Siapa Nama Pemilik/Dewan 1. Direktur Utama : dr.Hasmoro Hospital by Laws
Pengawas PT Medikaloka Ciruas.? 2. Direktur Medis : dr. Binsar Simorangkir
3. Direktur Umum & Keuangan : Yulisar K
4. Siapa pengelola RS Hermina Ciruas.? Direktur RS dr.Roni Albert Wijaya,MARS Hospital by Laws
5. Sebutkan Direksi RS Hermina 1. Direktur RS: dr.Roni ALbert Wijaya ,MARS Hospital by Laws
Ciruas.? 2. Wakil Direktur Medis Dr.Dhedy Mardiko
3. Wakil Direktur Umum: Ni Wayan Rindiasih,S.Kep
6. Sebutkan pimpinan Bidang/Bagian.? Manager Pelayanan Medis SK Penetapan Struktur
Manager Keperawatan Organisasi RS
Manager Penunjang Medis
Manager Mutu dan Akreditasi
Manager HRD
Manager Penunjang Umum
Manager Keuangan
Maanager Marketing
Manager JKN
7. Sebutkan organisasi langsung di Manager Mutu dan Akreditasi SK Penetapan Struktur
bawah Direktur RS.? Manager JKN Organisasi RS
Manager Marketing
51
Sekdir
SPI
Komite Medik
Komite Keperawata
Komite/ Tim Nakes lain
Komite/ Tim PPI
Komite/ Tim lainnya
8. Apa Visi, Misi, Motto dan Tujuan RS Visi : Menjadikan RS. Hermina Ciruas sebagai rumah sakit yang tumbuh, Hospital by Laws, SK penetapan
Hermina Ciruas? sehat dan terkemuka di wilayah cakupannya dengan unggulan pelayanan Visi, Misi dan Motto
kesehatan ibu dan anak dan mampu bersaing di era globalisasi.
Misi
a. Melakukan upaya berlanjut untuk meningkatkan mutu pelayanan
kepada pelanggan dan keselamatan pasien.
b. Melakukan pendidikan dan pelatihan kepada para karyawan agar
mampu memberikan pelayanan yang professional.
c. Melakukan pengelolaan rumah sakit secara professional agar tercapai
efisiensi dan efektifitas yang tinggi.
Motto : Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Tujuan:
a. Mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi - tingginya bagi semua
lapisan masyarakat melalui pemeliharaan kesehatan secara preventif,
promotif, kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara menyeluruh.
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada semua lapisan masyarakat.
9. Apa saja jenis pelayanan di RS,  Sesuai jenis pelayanan di RS Hermina Ciruas Yaitu SK penetapan jenis pelayanan,
produk unggulan RS? 1. Pelayanan Operasi Website RS
2. .Kamar tindakan
52
3. Kamar Bersalin
4. Farmasi
5. Rontgen
6. CT Scan dll.
 Produk Unggulan di RS Hermina Ciruas
1. Perinatologi
2. NICU
3. KLinik Tumbuh Kembang
4. Hemodialisa.
10. Bagai mana Proses penyampaian 1. (dapat berupa buletin
Informasi di RS.? 2. media sosial ( IG)
3. Intranet ( Wesite Rs Hermina Ciruas)
4. surat edaran
5. Pengumuman ( paging system,code system, dan lainnya)
11. Sebutkan cara komunikasi yang 1. Cppt
efektif antara PPA dengan pasien dan 2. Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga
keluarga serta antar staf 3. Form serah terima
telah dilaksanakan.?
12. Bagaimana Kepala unit kerja Ada di program kerja Unit Program Kerja Unit
mengusulkan kebutuhan sumber daya
mencakup ruangan.?
13. Jelaskan alur pelaporan pelanggaran 1. Bila ada pengaduan pelanggaran etik yang disampaikan secara langsung Panduan etik RS
etik ? (lisan) dan tertulis di unit maka dilaporkan ke Tim/ Komite Etik dan
Hukum RS
2. Komite Etik dan Hukum RS melakukan pemilahan pengaduan dan
53
pelaporan, apakah termasuk:
a. Etika profesi
b. Etika Non profesi
c. Diluar etika profesi/ etika non profesi
3.Hasil pemilhan pengaduan disampaikan ke unit kerja pelapor
4. Bila kejadian pelanggaran etik termasuk kedalam etika profesi maka
dilakukan tindak lanjut oleh Komite profesi masing – masing
5. Bila kejadian pelanggaran etik termasuk non diselesaikan oleh Komite
Etik dan Hukum RS
14. Siapa sajakah Komite medik dan 1. Ketua Komite Medik : dr Suryadi SK Struktur Organisasi Komite
sub2 nya 2. Sub Komite Mutu Profesi : dr Suka medik
3. Sub Komite Etik Profesi : dr Iwan
4. Sub Komite Kredensial; dr Maya
15. Siapakah Komite Tenaga Kesehatan 1. Ketua Komite Nakesla: Reni (Ur Fisio) SK Struktur Organisasi Komite
lain-lain 2. Sub Komite Mutu Profesi : Putri Sudiarti, Amd. Rad Nakesla
3. Sub Komite Etik Profesi : Rayhan Ahmad Al Jabar, Amd.AK
4. Sub Komite Kredensial; Eva Fauziyah, S.Gz
16. Siapakah Komite Keperawatan 1. Ketua Komite Nakesla: Fitri SK Struktur Organisasi Komite
2. Sub Komite Mutu Profesi : Mastuti Keperawatan
3. Sub Komite Etik Profesi : Heni Kaper OK
4. Sub Komite Kredensial; Ita R
17. Bagaimana bila terjadi pelanggaran 1. Dilakukan pelaporan ke Komite Etik dan Hukum RS, Komite profesi Panduan etik
etik perilaku / etika pelayanan ? (sub komite etika dan profesi) dan atasan langsung
2. Dilakukan tindak lanjut terhadap pelaporan
3. Dilakukan pencatatan dan pendokumentasian, menjadi data etik staf
54
sebagai dasar untuk dilakukan penilaian kinerja
18. Apa yang anda ketahui tentang Budaya keselamatan adalah budaya organisasi yang mendukung anggota staf Panduan pengukuran budaya
budaya keselamatan ? (klinis dan administratif) untuk melaporkan concerns (antara lain insiden keselamatan
keselamatan pasien, keluhan) terkait keselamatan atau mutu asuhan tanpa
takut mendapat sanksi dari rumahsakit
19. Struktur Organisasi KPRS Ketua Komite subMutu profesi dr Indah (Keselamatan Pasien) Pedoman Komite Mutu
Anggota Komite sub keselamatan Pasien : Wadir dan Manager
20. Jenis-jenis IKP? KPC, KNC, KTC, KTD, Sentinel
21. Jika terjadi insiden apa yg dilakukan 1. Membuat kronologis 1x 24 Jam
oleh Karyawan/Unit/personil? 2. Insident report 2x24 jam, oleh atasan langsung
3. dibuat simple investigasi dalam waktu 3x24 jam, utk mencari aka
masalah, dan rekomendasi perbaikan untuk unit Acuan Panduan keselatan Pasein
22. Setelah dirapatkan dan mendapatkan grading, maka waktu yang diberikan:
23. 1. Low 1 minggu Biru
2. Moderat 2 minggu Hijau
3. High atau extrim RCA 45 hari Kuning dan merah
24. Apakah dilakukan pengukuran Dilakukan pengukuran budaya keselamatan setiap 6 bulan Panduan pengukuran budaya
budaya keselamatan? keselamatan
# SELAMAT BELAJARRR, SEMOGA HASIL AKREDITASI RSH CIRUAS PARIPURNA#
55
56
MFK
(MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

1. Siapakah yang berkewajiban melakukan Tim K3RS ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS) Kebijakan MFK
pengawasan terhadap program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan di RS?
2. Unit mana yang bertanggung jawab Bagian Penunjang Umum 1. Kebijakan MFK
terhadap pengelolaan keselamatan dan 2. Pedoman pengorganisasian
keamanan fasilitas dan lingkungan di RS? bagian penunjang umum
3. Area mana saja yang berisiko terhadap Area SK penetapan area berisiko di RS
keselamatan dan keamanan di RS ? 1. Seluruh akses masuk dan keluar RS
2. Pintu utama IGD dan area IGD (dengan menghadap ke NS)
3. Lobby Utama atau Front Office (FO)
4. Lorong poli Rawat jalan
5. Lorong Rawat Inap
6. Lorong Tunggu Vk, OK
7. NS Rawat Inap Umum, Anak & obsygn
8. Lorong Perina/ NICU/PICU(Kearah pintu masuk)
9. Kamar bayi baru lahir
10. Ruang Medical Record (MR)
11. Loket Kasir
12. Ruang Farmasi
13. Lorong menujung ruang Gudang Umum dan Gudang Dapur
14. Area dalam luar gedung yang berisiko (R panel, R Obygen,
54
Genset) termasuk area Parkir.
4. Siapa saja yang wajib menggunakan kartu Penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak dan SPO pemberian kartu identitas
identitas di RS? semua orang yang bekerjadi RS
5. Berapa titik CCTV yang terpasang di RS? 14 titik, area Kebijakan penetapan pemasangan
Di area mana saja, sebutkan? 1. Seluruh akses masuk dan keluar RS CCTV di RS
2. Pintu utama IGD dan area IGD (dengan menghadap ke NS)
3. Lobby Utama atau Front Office (FO)
4. Lorong poli Rawat jalan
5. Lorong Rawat Inap
6. Lorong Tunggu Vk, OK
7. NS Rawat Inap Umum, Anak & obsygn
8. Lorong Perina/ NICU/PICU(Kearah pintu masuk)
9. Kamar bayi baru lahir
10. Ruang Medical Record (MR)
11. Loket Kasir
12. Ruang Farmasi
13. Lorong menujung ruang Gudang Umum dan Gudang Dapur
14. Area dalam luar gedung yang berisiko (R panel, R Obygen,
Genset) termasuk area Parkir.
6. Apa perbedaan B3 dan Limbah B3? 1. B3: zat, energi, dan/atau komponen lain yang karena sifat, Panduan pengengelolaan b3 dan
konsentrasi dan/atau jumlahnya dapat mencemarkan dan/atau limbah B3
merusak lingkungan hidup, dan/atau membahayakan
lingkungan hidup, kesehatan
2. Limbah B3: sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang
mengandung B3.
55
7. Jelaskan bagaimana penyimpanan yang 1. Mempunyai daftar inventaris B3 di unit, meliputi: lokasi, Panduan pengengelolaan B3 dan
benar di unit? jenis B3, jumlah dan rambu limbah B3
2. Terpasang label B3 di tempat penyimpanan dan
disetiapbahajn B3 yang disimpan (label terpasang sesuai
dengan karakteristik B3 yg disimpan)
3. Mempunyai MSDS ( Material Safety data Sheet)
4. Disimpan dalam tempat/ lemari terpisah dengan
bahan/barang lainnya, dengan tempat penyimpanan B3 sesuai
dengan karakteristik B3 yang disimpan
5. Tersedianya APD, spilkit untuk penaganan tumpahan
6. Tersedianya SPO pengelolaan B3 dan limbah B3
8. Sebutkan kategori B3 dan limbah B3 1. Infeksius
menurut WHO? 2. Patologi anatomi
3. Farmasi
4. Bahan kimia
5. Logam berat
6. Kontainer bertekanan
7. Benda tajam
8. Genotoksik/ Sitotoksik
9. Radioaktif
9. Bagaimana cara pengelolaan limbah B3 di 1. Lakukan pemilahan dari unit yang menghasilkan limbah B3 Panduan pengelolaan B3 dan
RS? (sesuai karakteristik B3 yang disimpan) limbah B3
a) Buang limbah B3 infeksius kedalam tempat sampah
infeksius ( plastic kuning)
b) Buang limbah benda tajam kedalam safety box
c) Buang limbah patologi anatomi kedalam plastic kuning
56
d) Buang limbah farmasi ke kantong plastik/ kontainer
warna coklat
e) Buang limbah bahan kimia ke kemasan warna coklat
f) Buang limbah sitotoksik kedalam kemasan warna ungu
g) Buang limbah kontainer bertekanan kedalam plastik hitam
h) Buang plastik/kemasan limbah setelah terisi volume ¾
kantong/ kontainer atau dalam waktu 3x 24 jam
2. Tutup secara aman kantong plastic/ kontainer secara aman
3. Buang ke TPS, simpan limbah B3 di TPS sesuai dengan jenis
B3 (sesuai zooning)
4. Lakukan pengangkutan oleh pihak ke-3 setiap 2x24 jam
(sesuai ketentuan yang ada didalam MOU dengan pihak ke 3)
1. Jelaskan bagaiamana cara penanganan 1. Ambil spilkit yang ada di unit tempat terjadi tumpahan atau SPO penanganan tumpahan B3
tumpahan B3? spilkit terdekat dan limbah B3
2. Pasang tanda bahaya/ warning sign pada area tumpahan
3. Lakukan penanganan tumpahan limbah infeksius (Darah,
cairan tubuh, limbah laboratorium infeksius, limbah kegiatan
isolasi, dll) dengan cara:
a. Petugas menggunakan alat pelindung diri (sarung
tangan, masker, google/ pelindung dan apron)
b. Gunakan absorbent kain / koran untuk menutup dan
membersihkan tumpahan limbah infeksius
c. Siapkan kantong plastik kuning
d. Bersihkan tumpahan, masukan kain / koran yang telah
digunakan ke kantong plastik kuning
e. Bersihkan lantai yang terkena tumpahan dengan air yang
57
mengandung deterjen dengan menggunakan kain
f. Buang kain ke plastik kuning
g. Semprotkan larutan desinfektan 0,5% dan diamkan
selama 3 - 5 menit
h. Bersihkan lantai dengan menggunakan kain sampai
dengan bersih
i. Masukan kain kedalam kantong plastik kuning
j. Berikan/ tempelkan label limbah B3 di kantong plastik
kuning
k. Lakukan penanganan tumpahan limbah bahan kimia
dengan cara:
l. Petugas menggunakan alat pelindung diri (sarung
tangan, masker, google/ pelindung mata dan apron)
m. Gunakan adsorbent kain/ koran untuk menutup &
membersihkan tumpahan limbah bahan kimia
n. Gunakan pasir untuk melokalisir area tumpahan solar/
oli supaya tidak menyebar
o. Hindarkan semua material yang berpotensi
menimbulkan percikan / nyala api
p. Siapkan kantong plastik coklat
q. Bersihkan tumpahan yang sudah dilokalisir, masukan

kain/ koran kedalam plastik coklat
r. Bersihkan lantai yang terkena tumpahan
s. Berikan/ tempelkan label limbah B3 di plastik coklat
2. Tangani Limbah benda tajam/ pecahan kaca dengan cara:
58
a. Petugas menggunakan alat pelindung diri (sarung tangan
rumah tangga, masker, google/ pelindung mata dan
sepatu boot)
b. Siapkan safety box/ plastik kuat anti bocor untuk limbah
benda tajam seperti pecahan kaca piring/ gelas dan
lampu
c. Masukan pecahan kaca dengan menggunakan koran/ dus
tebal kemudian masukan kedalam kontainer/ plastik kuat
anti bocor
d. Bersihkan serpihan kaca yang tertinggal dengan
menggunakan lap basah
e. Bersihkan google dengan cairan desinfektan, kemudian
masukan kembali kedalam spilkit
f. Buka APD (sarung tangan, apron, google, masker,
penutup kepala, google, sepatu boot)
3. Petugas cuci tangan
4. Lengkapi kemasan/ kontainer/ plastik dengan label limbah
B3
5. Simpan limbah B3 di TPS B3 sesuai dengan karakteristik
limbah B3
6. Isi formulir kejadian tumpahan
7. Dokumentasikan kejadian tumpahan limbah B3 dalam
logbook tumpahan yang ada di area/ unit tempat terjadinya
tumpahan limbah B3
8. Laporkan kejadian tumpahan B3 dan limbah B3 kepada
Kesling dan Tim K3RS
9. Segera lengkapi isi spilkit yang sudah terpakai oleh petugas
59
kesling
2. Sebutkan kode emergency yang ada di RS Panduan Hospital Disasater
Nomor Warna Keterangan
Hermina Ciruas?
1 Biru Kegawatdaruratan medis
2 Merah Kebakaran
3 Pink Penculikan Bayi
4 Hijau Disaster
5 Orange Insiden B3
6 Hitam Ancaman Bom
7 Abu-Abu Gangguan Keamanan (perkelahian,
penyanderaan)
3. Sebutkan fungsi helm disaster? Helm merah : Tim pemadam kebakaran Panduan Hospital Disaster
Helm biru : Tim evakuasi pasien
Helm putih: Tim evakuasi dokumen dan alkes
Helm kuning : Tim lalu lintas
4. Apa yang Anda lakukan jika melihat api? 1. Jangan panic Panduan penanganan kebakaran
2. Lakukan RACE : Remove, Alarm, Close, Extinguish
3. Lakukan evakuasi
5. Apakah yang dimaksud dengan RACE? 1. Remove: pindahkan pasien, keluarga pasien, pengunjung, Panduan penanganan kebakaran
karyawan, dokumen penting, dan bahan berbahaya yang
mudah terbakar
2. Alarm:
a. Panggil bantuan dengan memanggil teman terdekat,
meminta untuk menginformasikan keadaan darurat kebakaran
dengan cara menghubungi no telp emergency…. ( emergency
call) dengan menyebutkan “ kode merah, dan lokasi”
60
b. Tekan tombol alarm kebakaran ( Fire alarm) yang tersedia
di setiap lantai hingga berbunyi
3. Close:
a. Tutup area yang terbakar agar tidak menyebar ke area lain
b. Tutup saluran gas yang dapat menimbulkan potensi
ledakan/kebakaran (O2, LPG)
4. Extinguish: gunakan APAR dan atau sarana lain yang ada
untuk memadamkan api
6. Apa sajakah alat deteksi dini kebakaran a. Smoke detector (alat deteksi asap) Kebijakan MFK
yang ada di RS? b. Heat detector (alat deteksi panas)
c. Alarm kebakaran
7. Sebutkan alat penananganan kebakaran 1. APAR ( alat pemada api ringan) Panduan penanganan kebakaran
yanga da di RS? 2. APAB ( alat pemdam api berat)
3. Sprinkle
4. Hidran
5. Pompa kebaran
8. Bagaimana cara menggunakan APAR? 1) Ambil APAR, turunkan APAR dan letakkan dilantai SPO cara menggunakan APAR
2) Lakukan uji fungsi APAR untuk mengecek ketersediaan isi
APAR dengan cara: tarik pin, arahkan noozle ke atas ( 30 –
40 derajat), kemudian tekan tuas
3) Bawa ke titik api
4) Lakukan TATS:
a. Tarik pin
b. Arahkan noozle ke titik api
c. Tekan tuas
d. Semprotkan dari satu sisi ke sisi yang lain searah dengan
61
arah angin
9. Dimana letak katup oksigen di ruang Letak katup oksigen di woldak setiap kamar pasien
perawatan
10. Bagaimana jika upaya pemadaman yang 1. Laporkan kondisi api bahwa tidak bisa dipadamkan oleh PJ Pedoman Hospital Disaster
Anda lakukan tidak berhasil dan api makin pemadam ke Koordinator lapangan ( Ketua K3RS)
membesar 2. Koordinator lapangan akan menghubungi Direktur RS untuk
meminta instruksi memanggil pemadam kebakaran dan
melakukan evakuasi
3. Lakukan upaya evakuasi sesuai arahan petugas dan rambu-
rambu evakuasi menuju titik kumpul yang ditentukan (sesuai
lokasi titik kumpul di RS)
11. Bagaimanakah cara melakukan evakuasi 1. Bayi sehat: digendong oleh perawat, orang tua/ keluarga Pedoman Hospital Disaster
terhadap pasien? 2. Bayi dalam box (couve): didorong ( bila RS mempunyai
RAM), menggunakan tandu
3. Pasien duduk: didorong menggunakan kursi roda ( bila RS
mempunyai RAM), atau dibawa dengan menggunakan tandu
4. Pasien tidur:
a. Didorong menggunakan brankar hingga selasar (RS yang
sudah ada RAM)
b. Menggunakan tandu
12. Bagaimana anda mengetahui jika terjadi 1. Alarm tanda kebakaran berbunyi Panduan penanganan kebakaran
kebakaran atau bencana lainnya? 2. Paging peringatan bahaya kebakaran berbunyi
13. Apakah yang Anda lakukan jika mendengar 1. Jangan panik dan tetap tenang Pedoman Hospital Disaster
suara alarm atau peringatan tentang 2. Siapkan pasien ( identifikasi pasien yang bisa berjalan, tidak
kebakaran bisa berjalan), siapkan alat untuk membawa pasien evakuasi
3. Siapkan dokumen penting, dan peralatan penting lainnya
62
untuk persiapan evakuasi.
4. Lakukan evakuasi setelah mendapat instruksi melalui paging
melalui tangga darurat menuju titik kumpul
14. Bagaimana penyimpanan peralatan medis 1. Ada daftar inventaris peralatan medis Panduan pengelolan peralaatan
di unit? 2. Ada jadwal pemeliharaan/ maintenance dari Atem medis
3. Ada stiker kalibrasi yang terpasang di alat medis termasuk
riwayat kalibrasi 1 tahun terakhir
4. Ada bukti pemeliharaan/ maintenance di setiap alat medis
5. Ada juknis penggunaan terpasang di setiap alat medis
6. Ada bukti test fungsi harian yang dilakukan oleh user
15. Siapa yang melakukan penegelolaan Atem yang memiliki ijazah dan sertifikat pelatihan Panduan pengelolaan peralatan
peralatan medis? medis
16. Sebutkan sistem utilitas yang ada di RS? 1. Listrik Panduan utilitas
2. Air
3. Aliran udara ( AC)
4. Gas medis
5. Perpipaan ( plumbing)
6. Uap panas ( boiler)
7. Limbah ( IPAL, TPS B3)
8. Sistem komunikasi dan data ( teknologi informasi)
63
KPS
(KAULIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF)
NO PERTANYAAN JAWABAN REFERENSI
1. Apakah anda mempunyai uraian tugas? Sebutkan Punya.(sesuai uraian jabatan staf) 1. Kebijakan KKS
apa saja yang menjadi uraian tugas anda? 2. Pedoman pengelolaan SDM
2. Penempatan dan penempatan kembali didasarkan 1. Kompetensi 1. Kebijakan KKS

atas? 2. Kebutuhan pasien/ kekurangan 2. Pedoman pengelolaan SDM
3. Agama, keyakinan dan nilai – nilai pribadi
3. Sebutkan tahapan rekrutmen staf di RS Hermina 1. Seleksi administrasi Panduan rekrutmen staf
Ciruas ? 2. Informasi pemangilan calon pegawai
3. Seleksi calon pegawai
4. Wawancara
5. Psikotest+MCU
6. Penerimaan pegawai
7. Untuk staf klinis dilakukan kredensial pada bulan ke - 3
setelah masa orientasi selesai
4. Kapan dilakukan penilaian kinerja staf? Bulan ke 1 dan 2 untuk staf baru (probation), tiap semester Pedoman pengelolaan SDM
untuk karyawan tetap(KPI)
5. Apakah isi file kepegawaian? 1. Proses rekrutmen ( Surat lamaran, CV, berkas wawancara, 1. Kebijakan KKS
MCU) 2. SPO pemeliharaan file
2. PKK/ PKD kepegawaian
3. Ijazah + verifikasi
4. Hasil psikotest
5. STR + verifikasi yang masih berlaku
6. SIP/ SIPP/ SIPA/ SIK + verifikasi yang masih berlaku
7. SK penempatan dan uraian jabatan/ uraian tugas (terupdate)
64
8. SK mutasi dan uraian jabatan/ uraian tugas

9. SPK dan RKK
10. Hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS
11. OPPE ( dokter)
12. Salinan sertifikat pelatihan
13. Riwayat pekerjaan
6. Apakah dilakukan orientasi terhadap petugas yang Ya, dilakukan pada saat karyawan masuk, dengan materi : HRD 1. Kebijakan KKS
baru masuk ? (diklat, kesra, rekrutmen, pembinaan ), COC, Gambaran umum 2. Panduan orientasi
RS, Produk knowledge, BHD, Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, Pencegahan dan pengendalian infeksi,
Disaster, B3
7. Kapan dilakukan orientasi khusus? Setelah dilakukan orientasi umum ( ORKA), dilaksanakan di 1. Kebijakan KKS
unit kerja yang akan ditempatkan 2. Panduan orientasi
8. Berapa jam target pemenuhan jam diklat untuk 1. Staf klinis :15jam/bulan 1. Kebijakan KKS
setiap karyawan? 2. Staf non klinis( staf umum): 10 jam/ per bulan 2. Panduan pengelolaan SDM
3. Struktural 10 jam perbulan
9. Siapa saja yang wajib mengikuti diklat Bantuan Seluruh staf di RS 1. Kebijakan KKS
Hidup Dasar 2. Program Diklat RS
10. Siapa saja yang wajib mengikuti diklat resusitasi 1. Tim kode biru (blue team) 1. Kebijakan KKS
tingkat lanjut? 2. Kamar operasi 2. Panduan pengelolaan SDM
3. Gawat darurat
4. Intensif
11. Jelaskan bagaimana alur pelaporan kekerasan 1. Dilaporkan kepada atasan langsung 1. Kebijakan KKS
ditempat kerja? 2. Atasan mengidentifikasi keluhan pelapor 2. Panduan penanganan
65
3. Disampaikan ke Manager Bidang/ Bagian terkait, Bagian kekerasan ditempat kerja

Kesejahteraan di HRD dan Tim K3RS
4. Dilakukan invetigasi/ penelusuran
5. Dilakukan tindak lanjut, memberikan konseling staf yang
cedera karena kekerasan di tempat kerja
6. Dilakukan pencatatan dan pendokumenatasian
12. Kapan dilakukan penilaian OPPE & FPPE? 1. OPPE dilakukan setiap 1 tahun sekali Panduan evaluasi kinerja staf
2. FPPE dilakukan sewaktu waktu jika ditemukan temuan medis
13. Jelaskan bagaimana proses kredensial/rekredensial 1. Kredensial dilakukan setelah staf medis dinyatakan diterima Panduan kredensial staf medis
dokter ? bekerja di RS
2. Rekredensial dilakukan setelah 3 tahun masa berlaku
kewenangan klinis
3. Staf medis mengajukan permohoan kepada Direktur RS
dengan melampirkan : FC Ijazah + verifikasi, FC STR +
verifikasi, FC SIP + verifikasi, kompetensi yang diajukan,
Surat keterangan sehat, Hasil penilaian kinerja, File etik
4. Direktur membuat surat ke Komite Medik untuk dilakukan
kredensial/ rekredensial
5. Ketua Komite Medik membuat surat ke Sub Komite
Kredensial untuk dilakukan verifikasi administrasi terhadap
dokumen yang diajukan
6. Sub Komite Kredensial melakukan verifikasi terhadap
dokumen yang diajukan pemohon dan memberikan
rekomendasi terhadap kompetensi yang diajukan pemohon
7. Sub Komite kredensial menyerahkan hasil rekomendasi
kewenangan klinis pemohon kepada Ketua Komite Medik
66
8. Komite Medik membuat surat kepada Direktur RS untuk

penerbitan SPK/ RKK
14. Jelaskan bagaimana proses kredensial/ 1. Kredensial dilakukan setelah staf keperawatan dinyatakan Panduan kredensial staf
rekredensial perawat? diterima bekerja di RS Hermina Ciruas keperawatan
kewenangan klinis
3. Perawat mengajukan permohonan kepada Komite
Keperawatan dengan melampirkan : FC Ijazah + verifikasi,
FC STR + verifikasi, FC SIP + verifikasi, kompetensi yang
diajukan, Surat keterangan sehat, Hasil penilaian kinerja,
File etik
4. Ketua Komite Keperawatan membuat surat ke Sub Komite
Kredensial untuk dilakukan verifikasi administrasi terhadap
dokumen yang diajukan
kewenangan klinis pemohon kepada Ketua Komite
Keperawatan
7. Komite Keperawatan membuat surat kepada Direktur RS
untuk penerbitan SPK/ RKK
15. Jelaskan bagaimana proses kredensial/ 1. Kredensial dilakukan setelah staf medis dinyatakan diterima Panduan kredensial staf klinis lain
rekredensial staf klinis lain? bekerja di RS Hermina Ciruas
kewenangan klinis
67
3. Staf Klinis lain (Nakes lain) mengajukan permohoan

kepada Direktur RS dengan melampirkan : FC Ijazah +
verifikasi, FC STR + verifikasi, FC SIP + verifikasi,
kompetensi yang diajukan, Surat keterangan sehat, Hasil
penilaian kinerja, File etik
4. Direktur membuat surat ke Komite Nakes lain untuk

dilakukan kredensial/ rekredensial
5. Komite Nakes lain membuat surat ke Sub Komite Kredesial
untuk dilakukan verifikasi administrasi terhadap dokumen
yang diajukan
kewenangan klinis pemohon kepada Ketua Komite Medik
8. Komite Medik membuat surat kepada Direktur RS untuk
penerbitan SPK/ RKK
68
MIRMK
(MANAJEMENREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN)

1. Apa kepanjangan SIMRS? Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Panduan SIM RS
2. Siapa saja SDM yang harus ada di unit 1. Kepala unit Kebijakan dan pedoman SIMRS
kerja pengelola SIMRS? 2. Staf (dengan kualifikasi analis sistem, programmer,
hardware dan maintenance jaringan)
3. Regulasi apa yang digunakan sebagai PMK 82 tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen RS PMK 82 tahun tahun 2013
acuan?
4. Kumpulan data apa yang diminta dalam 1. Data mutu dan IKP Kumpulan data dan informasi RS
SIMRS? 2. Data surveilans PPI untuk mendukung peluang RS
3. Data kecelakaan kerja
5. Bagaimana cara mendapatkan informasi Mempunyai akses internet dan ada perpustakaan online, data e- MIRM 7 untuk mendukung asuhan
ilmiah terkini? librari, E- perpustakanan pasien, penelitian, mutu,
manajemen RS
6. Bagaimana cara menjamin keamanan dan 1. Memasang doorlock access dan membatasi petugas yang Kebijakan dan Pedoman RM
kerahasiaan rekam medis? dapat masuk ke ruang rekam medis
2. Memasang password komputer data pasien
3. Menyimpan rekam medis di unit pelayanan di lemari
tertutup dan hanya dapat diakses oleh petugas yang berhak
4. Memasang termohygrometer
5. Memasang APAR jenis dry powder
7. Siapa yang mempunyai hak mengisi rekam PPA yang memberikan asuhan kepada pasien, yang mempunyai Kebijakan dan Pedoman RM
medis? STR dan SIP
69
8. Siapa yang mempunyai hak akses pada 1. Dokter yang mempunyai STR dan SIP Pedoman RM
rekam medis? 2. Perawat yang mempunyai STR dan SIP
3. Staf klinis lain yang mempunyai STR dan SIP/SIPA
4. Staf non medis yang sudah dilakukan sumpah kerahasiaan
9. Kapan formulir rekam medis dapat 5 tahun sejak pasien berobat terakhir/ in aaktif Pedoman RM
dimusnahkan?
10. Formulir apa saja yang tidak dapat 1. Ringkasan masuk dan keluar, Kebijakan RM
dimusnahkan dalam waktu 5 tahun ? 2. Resume medis,
3. Laporan pembedahan / operasi,
4. Informed consent / lembar persetujuan,
5. Identifikasi bayi baru lahir,
6. Surat kematian,
7. formulir tertentu lainnya dan tetap disimpan tersendiri.
11. Formulir apa saja yang tidak boleh 1. Resume medis Kebijakan RM
dimusnahakan sampai dengan 10 tahun? 2. Persetujuan tindakan
12. Rumah sakit menetapkan kode diagnose ICD X untuk diagnosis dan ICD IX untuk tindakan/ prosedur Penetapan kode diagnosis,
dan prosedur / tindakan ? tindakan, singkatan dan simbol RS
13. Apa saja yang dipantau kelengkapan 1. Kelengkapan isi BRM Mutu kelengkapan BRM
dokumen BRM pasien ? 2. Keterbacaan
3. Ketepatan waktu
4. Koreksi tulisan salah
5. Kelengkapan formulir BRM.
6. Tgl & Jam setiap entri data
7. nama dan tanda tangan PPA
8. Verifikasi DPJP di CPPT, Asesmen awal RI.
70
14. Siapa yang melakukan pemantuan mutu/ 1. Tim Review BRM yang terdiri dari seluruh perwakilan PPA SK Panitia/ Tim BRM 7 Rivew
kelengkapan dokumen Rekam Medis pasien 2. Mutu unit
15. Berapa besaran sampel, periode pelaporan 1. JIka sample kurang dari 30 maka diambil total sample, jika Review BRM
dan ketentuan BRM? sample 30 sampai 300 maka diambil 30, jika sample lebih
dari 300 maka diambil 10% perbulan
2. Periode pelaporan tiap 3 bulan sekali
3. BRM pasien masih dalam perawatan dan pasien yang sudah
pulang prawatan
16. Apa saja kelengkapan asesmen gawat 1. waktu kedatangan dan keluar dari IGD Asesmen gawat darurat
darurat? 2. Ringkasan kondisi saat keluar dari IGD
3. Instruksi tindak lanjut asuhan
4. Kelengkapan isi asesmen Gadar.
17. Apa saja kelengkapan pengisian ringkasan 1. Riwayat kesehatan , pemeriksaan fisik, pemeriksaan Kelengkapan Resume medis
pasien pulang/ discharge summary diagnostik
2. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas
lain
3. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telh
dikerjakan
4. obat yang diberikan selama di rawat termasuk obat setelah
pasien keluar RS
5. Kondisi kesehatan pasien saat akan pulang RS
6. Instruksitindak lanjut dan tanda tangan DPJP , Pasien dan
keluarga.
18. Bagaimana cara melakukan koreksi jika ada Dengan mencoret dan memberikan paraf Pedoman pelayanan Rekam Medis
kesalahan menulis di rekam medis pasien?
71
PROGNAS
(PROGRAM NASIONAL)
1. Apakah yang dimaksud dengan pelayanan Pelayanan PONEK mencakup proses antenatal care, persalinan Kebijakan dan pedoman pelayanan
Ponek ? dan perawatan bayi yang harus di lakukan dalam sistem terpadu Ponek
di tingkat nasional dan regional, hal tersebut mempunyai
hubungan erat dengan mutu penanganan ibu hamil dan
melahirkan
2. Berapa lama respon time pelaksanaan 30 menit Kebijakan dan pedoman pelayanan
operasi cito pada kasus kebidanan ? Ponek
3. Mutu apa saja yang dipantau pada 1. Angka keterlambatan operasi SC > 30 menit Kebijakan dan pedoman pelayanan
pelayanan Ponek ? 2. Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit Ponek
3. Angka kematian ibu dan bayi
4. Kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
4. Berapa lama waktu dilakukan IMD ? 60 menit Panduan IMD
5. Apakah pengertian dari perawatan metoda Perawatan untuk bayi prematur dengan melakukan kontak Panduan perawatan metoda
kangguru ? langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu kangguru
6. Apakah yang dimaksud dengan VCT pada Proses konseling termasuk evaluasi resiko personal Pedoman pelayanan HIV
pelayanan pasien HIV ? penularan HIV, fasilitas pencegahan perilaku dan evaluasi
penyesuaian diri ketika klien menghadapi hasil tes positif
7. Dimanakah skrining awal dilakukan pada Di bagian front office Panduan Skrining
pasien TB
8. Pada pasien dengan gejala batuk berapa Pada pasien dengan gejala batuk selama 2 minggu Pedoman TB
lama yang diberikan masker oleh petugas
FO ?
72
9 Program edukasi pasien lanjut usia 1. Pemberian edukasi/ Pelayanan kesehatan warga lanjut usia Program PKRS
dilakukan dengan cara apa? di masyarakat berbasis rumah sakit
2. Bukti leaflet atau alat bantu edukasi tentang pelayanan
kesehatan warga lanjut usia di masyarakat.
10 Apakah yang di maksud dengan pelayanan Pelayanan kontrasepsi adalah serangkaian kegiatan terkait Pedoman pelayanan keluarga
kontrasepsi.? pemberian obat, pemasangan, pencabutan alat kontrasepsi, dan berencana rumah sakit (PKBSRS)
tindakantindakan lain dalam upaya pencegahan kehamilan
11 Kegiatan pelayanan Kontrasepsi di RS 1. Pelayanan konseling Pedoman pelayanan keluarga
Hermina Ciruas apa saja.? 2. Tubektomi/Metode Operasi Wanita (MOW) berencana rumah sakit (PKBSRS)
3. Vasektomi/Metode Operasi Pria (MOP).

12 Apakah yang di maksud dengan stanting.? Stunting adalah kondisi gagal tumbuh pada anak usia di bawah Pedoman Pelayanan Gizi Buruk
lima tahun (balita) akibat kekurangan gizi kronis dan infeksi (Stunting dan Wasting)
berulang pada periode 1000 Hari Pertama Kehidupan (HPK),
yaitu dari janin hingga anakberusia 23 bulan. Anak tergolong
stunting apabila panjang atau tinggi badannya berada dibawah
minus dua standar deviasi Panjang atau tinggi badan anak
seumurnya.
13 Apakah yang dimaksut dengan wasting.? Wasting adalah masalah gizi kronis akibat kekurangan gizi Pedoman Pelayanan Gizi Buruk
maupun infeksi dalam jangka waktu yang lama (Stunting dan Wasting)
14 Apakah yang dimaksud dengan inisiasi Inisiasi Menyusui Dini (IMD) segera menaruh bayi di dada Pedoman Pelayanan Gizi Buruk
Menyusui Dini (IMD).? ibunya, kontak kulit dengan kulit (skin to skin contact) (Stunting dan Wasting)
segera setelah lahir setidaknya satu jam atau lebih sampai
bayi menyusu sendiri.
15 Anak yg tergolong Stunting yaitu.? Anak tergolong stunting apabila panjang atau tinggi Pedoman Pelayanan Gizi Buruk
badannya berada di bawah minus dua standar deviasi
73
panjang atau tinggi anak seumurnya. (Stunting dan Wasting)
74

Buku Saku Akreditasi Starkes 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi Starkes 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU SAKU

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT HERMINA CIRUAS

Serang, 15 Juli 2022

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………… i

HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA (HPK) …………………….. 11 – 17

TINGKAT KELULUSAN HASIL SURVEI AKREDITASI

PENETAPAN BUKU SAKU AKREDITASI (STARKES)

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA CIRUAS,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya membudayakan akreditasi kepada seluruh karyawan

Mengingat : 1. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

dr. Roni Albert Wijaya, MARS

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

dapat dipenuhi oleh sumber daya atau fasilitas yang ada

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di

Derajat 1 : Pasien dari ICU yang mengalami perbaikan

Derajat 2 : Pasien dengan observasi ketat yang sebelumnya

Derajat 3 : Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan

9. Didokumentasikan dimana bukti Didokumentasikan pada formulir DPJP Panduan DPJP

2. Katagori 2 : Imminently Life Threatening (dalam waktu

3. Katagori 3 : Potentially Life Threatening (berpotensial

harus sudah mulai dalam waktu 30 menit

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

12. Bagaimana alur tertusuk 1. Jangan panik Pedoman PPI

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

# SELAMAT BELAJARRR, SEMOGA HASIL AKREDITASI RSH CIRUAS PARIPURNA#

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

q. Bersihkan tumpahan yang sudah dilokalisir, masukan

NO PERTANYAAN JAWABAN REFERENSI

2. Penempatan dan penempatan kembali didasarkan 1. Kompetensi 1. Kebijakan KKS

8. SK mutasi dan uraian jabatan/ uraian tugas

3. Disampaikan ke Manager Bidang/ Bagian terkait, Bagian kekerasan ditempat kerja

8. Komite Medik membuat surat kepada Direktur RS untuk

3. Staf Klinis lain (Nakes lain) mengajukan permohoan

4. Direktur membuat surat ke Komite Nakes lain untuk

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

NO PERTANYAAN JAWABAN REFERENSI

3. Vasektomi/Metode Operasi Pria (MOP).

panjang atau tinggi anak seumurnya. (Stunting dan Wasting)

Anda mungkin juga menyukai