PRAKTEK MANDIRI BIDAN

ROMAULI TAMBUNAN, Amd Keb

Jln Andalas Perum BMP III L/1 Kel. Sialang Sakti Kec. Tenayan Raya
Pekanbaru – Riau | 0823-8804-2647

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan Romauli Tambunan, Amd. Keb, menerangkan
bahwa :

Nama :…………………………………………………………….
Tempat/Tggl Lahir :…………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

Pada tanggal di bawah ini dilakukan pemeriksaan fisik, dinyatakan dalam keadaan :
SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan sehat ini dibuat untuk :

………………………………………………………………………….………………………………..

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
Tinggi Badan :………… .. Cm
Berat Badan : ………….. Kg
Tensi Darah : ………….. mmHg
Suhu Tubuh : ………….. °C
Golongan Darah : …………..
Riwayat Penyakit : …………..
Buta Warna : …………..

Pekanbaru, ……/…../..2024
Bidan Pemeriksa,

(Romauli Tambunan, Amd.Keb)