PPS ………………..

Jl. …………………..

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor: ………

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPK ………………….

UANG SEBESAR : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Rp. ………………………………
UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU DI
KELURAHAN/DESA ………………………...
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI.

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

PPS DESA/KELURAHAN ……………………………….. Rp.

1 KPPS DI TPS ……………………… Rp.
2 KPPS DI TPS ……………………… Rp.
3 KPPS DI TPS ……………………… Rp.
4 dst… Rp.

Jumlah Rp. -

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Sekretaris PPS
PPK ………….. Kel/Desa ……………….

Mengetahui,
………………………………… Ketua PPS ………………………………
NIP. ………………………… Kel/Desa ……………….

……………………………………