FORMULIR PERTANYAAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN

Pemerintah Daerah :

SKPD :

Pejabat Pembuat Komitmen :

Bidang :

Program :

Kegiatan :

Sub Kegiatan / Pekerjaan :

Output :

Jenis Kebutuhan : Barang

No Pertanyaan Jawaban Keterangan

I. Identifikasi Kebutuhan Barang

1 Nama/jenis Barang ……………………………………………………………………….

2 Fungsi/kegunaan ……………………………………………………………………….

3 Ukuran/kapasitas ……………………………………………………………………….

4 Jumlah Barang yang diperlukan …………………………………… unit

5 Waktu pemanfaatan barang ……………………………………………………………………….

6 Pihak yang akan menggunakan/mengelola Barang ……………………………………………………………………….

Total perkiraan waktu pengadaan Barang (termasuk waktu

7 …………………………………… hari/minggu/bulan
pengiriman barang sampai tiba di lokasi)
8 Terdapat di e-Katalog LKPP Ya/Tidak

9 Tingkat prioritas kebutuhan Barang Tinggi/Sedang/Kecil

10 Perkiraan biaya Rp. ………………………………………….

B. Dalam rangka menunjang tugas dan fungsi organisasi

11 Jumlah pegawai dalam unit kerja …………………………………… orang

Tingkat beban tugas dan tanggungjawab pegawai dalam

12 Tinggi/Sedang/Rendah
melaksanakan tugas dan fungsi unit kerja
Jumlah barang yang telah tersedia/dimiliki/dikuasai dapat
13 Ya/Tidak
memenuhi kebutuhan pada unit kerja

C. Identifikasi barang yang telah tersedia/dimiliki/dikuasai

14 Jumlah barang sejenis yang telah tersedia/dimiliki/dikuasai …………………………………… unit

Layak pakai : ….. unit

Rusak/dalam perbaikan : ….. unit
15 Kondisi/kelayakan Barang
Tidak apat digunakan : ….. unit
(Lainnya……….)
16 Lokasi/keberadaan Barang ……………………………………………………………………….
APBN: ….. unit
Sumber dana pengadaan barang yang telah
17 APBD: ….. unit
tersedia/dimiliki/dikuasai
(Lainnya……….)

D. Identifikasi pasokan (supply) barang

Kemudahan memperoleh Barang di pasaran Indonesia sesuai

18 Ya/Tidak
dengan jumlah yang dibutuhkan
Terdapat produsen/pelaku usaha yang dinilai mampu dan
19 Banyak/Terbatas
memenuhi syarat
(dapat dicentang lebih dari satu)
….. Produk dalam negeri
….. Barang impor
20 Kriteria Barang
….. Pabrikan
….. Produksi tangan/ manual
….. Produksi kerajinan tangan
Ya/Tidak
21 Persyaratan Barang memiliki nilai TKDN tertentu
Paling sedikit TKDN: …… %

E. Persyaratan lain yang diperlukan

22 Cara pengiriman ……………………………………………………………………….

23 Cara pengangkutan ……………………………………………………………………….

24 Cara pemasangan ……………………………………………………………………….

25 Cara penimbunan/penyimpanan ……………………………………………………………………….

26 Cara pengoperasian/penggunaan Otomatis/manual

27 Kebutuhan pelatihan untuk pengoperasian/pemeliharaan Barang Ya/Tidak

No Pertanyaan Jawaban Keterangan

28 Aspek pengadaan berkelanjutan ……………………………………………………………………….

F. Konsolidasi pengadaan barang

1 Terdapat pengadaan barang sejenis pada kegiatan lain Ada/Tidak

2 Indikasi konsolidasi atas pengadaan Barang Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan

* Pertanyaan dapat ditambahkan sesuai dengan kebutuhan pelaksanaan pekerjaan

Pangkep, Agustus 2020

Kepala
Dinas Pekerjaan Umum

Ir. H. Agussalim, M.M

Nip : 19651231 199003 1 095