REKAPITULASI RETRIBUSI

PUSKESMAS, PUSTU DAN POLINDES

BULAN : ……………………… 20 .
1. PUSTU : RAWAT JALAN.
RETRIBUSI
NO NAMA DESA / NAMA PUSTU UMUM JKL JAMKESMAS
Jlh. Kunj. Jlh. Setoran Jlh. Kunj. Jlh. Setoran Jlh. Kunj. Jlh. Setoran
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PUSTU KUALA RAYA Rp…………… Rp…………… Rp……………
2 PUSTU SEI. BULUH Rp…………… Rp…………… Rp……………
3 PUSTU JAGOH Rp…………… Rp…………… Rp……………
4 PUSTU MAROK TUA Rp…………… Rp…………… Rp……………
5 PUSTU BAKONG Rp…………… Rp…………… Rp……………
6 PUSTU SUAK BUAYA Rp…………… Rp…………… Rp……………
JUMLAH Rp…………… Rp…………… Rp……………

2. POLINDES / POSKESDES : RAWAT JALAN.

RETRIBUSI
NO NAMA DESA UMUM JKL JAMKESMAS
Jlh. Kunj. Jlh. Setoran Jlh. Kunj. Jlh. Setoran Jlh. Kunj. Jlh. Setoran
1 2 3 4 5 6 7 8
1 POSKESDES KUALA RAYA Rp…………… Rp…………… Rp……………
2 POSKESDES SEI. BULUH Rp…………… Rp…………… Rp……………
3 POSKESDES MAROK TUA Rp…………… Rp…………… Rp……………
4 POSKESDES TELUK NIPAH Rp…………… Rp…………… Rp……………
5 POSKESDES PENGAMBIL Rp…………… Rp…………… Rp……………
6 POSKESDES LANGKAP Rp…………… Rp…………… Rp……………
7 POSKESDES TINJUL Rp…………… Rp…………… Rp……………
8 POSKESDES CUKAS Rp…………… Rp…………… Rp……………
9 POSKESDES BAKONG Rp…………… Rp…………… Rp……………
10 POSKESDES P PANJANG Rp…………… Rp…………… Rp……………
11 POSKESDES BAKONG Rp…………… Rp…………… Rp……………
12 POSKESDES BUKIT BELAH Rp…………… Rp…………… Rp……………
13 POLINDES PULAU NUJE Rp…………… Rp…………… Rp……………
14 POLINDES POSEK Rp…………… Rp…………… Rp……………
15 POLINDES PULAU MAS Rp…………… Rp…………… Rp……………
JUMLAH Rp…………… Rp…………… Rp……………
3. PUSKESMAS : RAWAT JALAN.
RETRIBUSI
NO PUSKESMAS UMUM JKL JAMKESMAS
Jlh. Kunj. Jlh. Setoran Jlh. Kunj. Jlh. Setoran Jlh. Kunj. Jlh. Setoran
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PUSKESMAS RAYA Rp…………… Rp…………… Rp……………

JUMLAH Rp…………… Rp…………… Rp……………

4. PUSTU : PERSALINAN.
RETRIBUSI
NO NAMA DESA UMUM JKL JAMKESMAS
Jlh. Kunj. Jlh. Setoran Jlh. Kunj. Jlh. Setoran Jlh. Kunj. Jlh. Setoran
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PUSTU KUALA RAYA Rp…………… Rp…………… Rp……………
2 PUSTU SEI. BULUH Rp…………… Rp…………… Rp……………
3 PUSTU JAGOH Rp…………… Rp…………… Rp……………
4 PUSTU MAROK TUA Rp…………… Rp…………… Rp……………
5 PUSTU BAKONG Rp…………… Rp…………… Rp……………
6 PUSTU SUAK BUAYA Rp…………… Rp…………… Rp……………
JUMLAH Rp…………… Rp…………… Rp……………

5. POLINDES / POSKESDES : PERSALINAN.

RETRIBUSI
NO NAMA DESA UMUM JKL JAMKESMAS
Jlh. Kunj. Jlh. Setoran Jlh. Kunj. Jlh. Setoran Jlh. Kunj. Jlh. Setoran
1 2 3 4 5 6 7 8
1 POSKESDES KUALA RAYA Rp…………… Rp…………… Rp……………
2 POSKESDES SEI. BULUH Rp…………… Rp…………… Rp……………
3 POSKESDES MAROK TUA Rp…………… Rp…………… Rp……………
4 POSKESDES TELUK NIPAH Rp…………… Rp…………… Rp……………
5 POSKESDES PENGAMBIL Rp…………… Rp…………… Rp……………
6 POSKESDES LANGKAP Rp…………… Rp…………… Rp……………
7 POSKESDES TINJUL Rp…………… Rp…………… Rp……………
8 POSKESDES CUKAS Rp…………… Rp…………… Rp……………
9 POSKESDES BAKONG Rp…………… Rp…………… Rp……………
10 POSKESDES P PANJANG Rp…………… Rp…………… Rp……………
11 POSKESDES BUKIT BELAH Rp…………… Rp…………… Rp……………
12 POLINDES PULAU NUJE Rp…………… Rp…………… Rp……………
13 POLINDES POSEK Rp…………… Rp…………… Rp……………
14 POLINDES PULAU MAS Rp…………… Rp…………… Rp……………
JUMLAH Rp…………… Rp…………… Rp……………
 DINAS PENDAPATAN Lembar
SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH
KABUPATEN LINGGA Untuk Wajib Pajak

Jl. Garuda No.17 Telp. 322332 - Dabo Singkep. (SSRD)

SETORAN SEPERTI INI YANG KE : VIII (AGUSTUS) NOMOR : PENYETORAN TERAKHIR DILAKUKAN

DALAM TAHUN : 2023 AYAT : 4.1.2.01 PADA TANGGAL : 21-Aug-23

Bendaharawan Khusus Penerima : Dinas Pendapatan Kabupaten Lingga.

Telah menerima uang sebesar : Rp. 14.000,-

( dengan huruf ) :

EMPAT BELAS RIBU RUPIAH

Alamat lengkap : POLINDES TINJUL KEC. SINGKEP BARAT

Sebagai Pembayaran : UANG RETRIBUSI DAERAH DARI KUNJUNGAN RAWAT JALAN

PASIEN UMUM DI PUSTU/POSKESDES DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS

RAYA BULAN : AGUSTUS 2023

Uang tersebut telah diterima Raya, 21 Agustus 2023

di Raya Tanggal ...........................2023 Penyetor,

BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

NEDY MALVIRANI AWUY, S.S.T. YULIANTI, A.M.d.Keb

NIP 19910405 201704 2 001 NIP. 19980703 202203 2 004

 DINAS PENDAPATAN Lembar
SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH
KABUPATEN LINGGA Untuk Wajib Pajak

Jl. Garuda No.17 Telp. 322332 - Dabo Singkep. (SSRD)

SETORAN SEPERTI INI YANG KE : NOMOR : PENYETORAN TERAKHIR DILAKUKAN

DALAM TAHUN : 20 AYAT : 4.1.2.01 PADA TANGGAL :

Bendaharawan Khusus Penerima : Dinas Pendapatan Kabupaten Lingga.

Telah menerima uang sebesar : Rp.

( dengan huruf ) :

Alamat lengkap : PUSTU/POSKESDES............................................. KEC. SINGKEP BARAT

Sebagai Pembayaran : UANG RETRIBUSI DAERAH DARI PERSALINAN

PASIEN UMUM DI PUSTU/POSKESDES DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS

RAYA BULAN : .................................20

Uang tersebut telah diterima Raya, .............................20

diRaya Tanggal ...........................20 Penyetor

BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU

NEDY MALVIRANI AWUY, S.S.T. YULIANTI, A.Md.Keb

NIP 19910405 201704 2 001

 SETOTAN RETRIBUSI RAWAT JALAN
DI WILAYAH PUSKESMAS RAYA

POLINDES : TINJUL
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2023

NO RINCIAN KET

1 Nama : An. Rewin Rp. 7.000,-

JK : Laki-laki
Umur : 13 Bulan
Diagnosa : ISPA
Alamat : Tinjul

2 Nama : An. Dinda Ramadani Rp. 7.000,-

JK : Perempuan
Umur : 3,5 Tahun
Diagnosa : ISPA
Alamat : Tinjul

TOTAL Rp. 14.000,-