KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT PERLINDUNGAN SOSIAL KORBAN BENCANA ALAM

Jl. Salemba Raya No. 28 Jakarta Pusat 10430 Telp. (021) 3923078
Homepage : www.depsos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR: /3.3/PL.03.02/12/2022

Dalam rangka pengadaan barang bantuan berupa Pemasangan Filter Air/Penjernih Air dan
Instalasi untuk korban bencana alam gempa bumi di Kabupaten Cianjur Propinsi Jawa barat,
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Iyan Kusmadiana

Jabatan : Direktur PSKBA
Instansi : Direktorat PSKBA - Kementerian Sosial Republik Indonesia
Alamat : Jl. Salemba Raya No. 28 Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK KESATU menyerahkan dan telah diterima oleh
PIHAK KEDUA barang bantuan berupa Pemasangan Filter Air/Penjernih Air dan Instalasi
untuk korban bencana alam gempa bumi di Kabupaten Cianjur Propinsi Jawa Barat, sebagai
berikut :

==== Terlampir ====

Barang-barang bantuan tersebut merupakan barang bantuan darurat sehingga PIHAK KEDUA
berkewajiban segera mendistribusikan ke korban bencana dan tidak menyimpannya sebagai
buffer stock.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat, untuk ditanda tangani oleh kedua
belah pihak dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Desember 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

( ............................ ) IYAN KUSMADIANA

 LAMPIRAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR: /3.3/PL.03.02/12/2022

NO URAIAN BARANG VOLUME SATUAN

  PEMASANGAN FILTER AIR DAN INSTALASI
KAMPUNG RAWACINA (MAKAM) DS. NAGRAK KEC.CIANJUR
1 TANDON AIR 1.100 LITER 2 UNIT
2 BESI DUDUKAN TANDON AIR 1 UNIT
3 PENJERNIH/FILTER AIR 2 UNIT
4 POMPA AIR 2 UNIT
5 KABEL 2 X 1.5 2 ROLL
6 INSTALASI AIR 2 SET
7 INSTALASI LISTRIK 2 SET
8 DISTRIBUSI BARANG 1 LS

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

(............................ ) IYAN KUSMADIANA

NIP. 196703301991031003