RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II

NO : 56/IZN/III/2016/001
Jl.Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
Telp.  +62 822 9062 3013

BERITA ACARA PERALATAN RUSAK

Telah terjadi kerusakan alat pada :

Hari / tanggal : ………………………………………………………………………………..

Bagian / unit : ………………………………………………………………………………

Nama alat : ………………………………………………………………………………..

Merk : ………………………………………………………………………………

Serial No : ……………………………………………………………………………….

No. Inventaris : ………………………………………………………………………………

Penyebab kerusakan : ………………………………………………………………………………

Bersama ini kami melaporkan telah terjadi kerusakan barang dan penyebab
kerusakannya yang tercantum diatas, dan mohon segera ditindak lanjuti.

Demikian berita acara ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya Bapak / ibu,
kami ucapkan terima kasih.

Kendari,

Kepala bagian / Unit,

(……………………………………………….)
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZN/III/2016/001
Jl.Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
Telp.  +62 822 9062 3013

No : /RSUAII/ XI /2023
Hal : permohonan pengadaan barang
Lampiran :

Yth.
Kabag pengadaan
RSU Aliyah Kendari
Di – Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I NYOMAN JULIANA.SKep

NIK :-

Jabatan : PJ ICU,PICU,NICU RSU ALIYAH 2 KENDARI

Bagian / unit : ICU,PICU,NICU RSU ALIYAH 2 KENDARI

Dengan ini mengajukan permohonan pengadaan barang berupa perlengkapan

untuk memenuhi kebutuhan alat dalam rangka persiapan kelengkapan, Ruangan icu,picu
dan nicu mohon agar segera ditindak lanjuti.

Demikian surat ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya Bapak / Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Kendari, 04 November 2023

Pemohon,

(………………………………)
 RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH II
NO : 56/IZN/III/2016/001
Jl.Buburanda Korumba - Mandonga Kendari
Telp.  +62 822 9062 3013

Lampiran

Daftar Barang Yang Diajukan Pengadaan

NO NAMA BARANG JUMLAH

1. Meja monitor 4

2. Troli emergency 1

3. Mesin suction 2

4. Siring pump 1

5. Infus pump 1

6. monitor 3

7. Kursi futura 4

8. komputer 1

9. Cctv icu,picu,nicu 4

10. Lemari stenlis kaca 2

11. Lemari obat (pendingin) 1

13. Rantai oksigen 6

14. Tempat sampah infeksius 2

15. Tempat sampah non infeksius 2

16. Bola lampu 20 watt 4

17. Kabel rol 2,5 tunggal 1 rol

18. Papan colokan 5 mata 6

19. Colokan 6
20. Regulator o2 ke ventilator 2

21. Regulator 02 biasa 5

22. Kunci inggris 1

23. Tempat tidur bayi (resusitasi) 1

(infant radiant warmer)

24. Tiang infus 6

25. Bed elektrik 2

26. Troli tindakan 2

27. Suction tanpa listrik 1

28. I-phone 2

29. Tensi manual 1

30. stetoscop 2

31. termometer 2

32. Saturasi dewasa 1

33. Saturasi bayi 1

34. Defibrillator dan alat pacu jantung 1

35. Peralatan drain torax 1

36. Lampu tindakan 1

37. OPA (SISE 5,4,3,2,1,0,(0.0),(000) @4

38. ALAT bantu intubasi 1 set

39. Ambu bag dewasa 1

40. Ambu bag bayi 1

41. Jackson rees dewasa 1

42. Jackson rees bayi 1