CHECKLIST INSTRUMEN

Tindakan :
Operator/Asisten :
Perawat Instrumen :
Hari/Tanggal/Jam/Ok :
INSTRUMEN HERNIA SET

No. Nama Instrumen Standar Sebelum Op Sesudah Op Ket

I II
1. Pencuci 1
2. Klem Kecil 12
3. Kocher 2
4. Pincet Anatomi Besar 1
5. Pincet Anatomi Kecil 1
6. Pincet Cirurgis Besar 1
7. Pincet Cirurgis Kecil 1
8. Allis Klem 2
9. Langen Beck 2
10. Scalpel no. 3 1
11. Kom 2
12. Nald Holder 2
13. Gunting Benang 2
14. Gunting Jaringan 1
15. Bak Instrumen 2
16. Duk Klem 5
17. Jarum Otot 5
18. Jarum Kulit 5
19. Kassa Besar 2
20. Kassa Kecil 30

Serah Terima Alat Habis Pakai

PETUGAS KAMAR OPERASI PETUGAS UNIT STERILISASI

(……………………………………….) (………………………………………)