3.1.1.3 Perbaikan Manual Mutu

No. Dokumen : 445/A.
PUSKESMAS BETAF 001/P9419022101/MU/2017

KABUPATEN SARMI Revisi :0
Tgl Berlaku : 01 November 2017
AKREDITASI MANUAL MUTU
PUSKESMAS
TAHUN 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi Tahun 2017 dapat terselesaikan. Keberadaan
Manual Mutu ini bagi Puskesmas Betaf sangat penting sekali karena akan
memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait
dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Betaf. Manual Mutu ini juga
merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan Puskesmas
Betaf sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi.
Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas Betaf mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas Betaf. Harapan kami Manual
Mutu yang dimiliki Puskesmas Betaf ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh
penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi
Betaf,....Agustus 2017
Kepala Puskesmas
DOMINGGUS CATUE, SKM

PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi dikerjakan

bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen Mutu yang
mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Seluruh
anggota Tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada
Puskesmas Betaf dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung, memantau
dan mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat dan para pelanggan Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi.
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi berusaha keras untuk memenuhi kepuasan
pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan
serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan
secara terus menerus, maka dari itu kami mempunyai:
VISI
TERWUJUDNYA MASYARAKAT PANTAI TIMUR YANG MANDIRI UNTUK
HIDUP SEHAT
MISI
1. MEMBERIKAN PENGETAHUAN TENTANG HIDUP BERSIH DAN SEHAT
2. PEMBERDAYAAN MASYRAKAT DALAM PENYELENGGARAAN UPAYA
PUSKESMAS .
3. MELIBATKAN LINTAS SEKTOR DALAM SETIAP PROGRAM
PUSKESMAS.
4. MELAKUKAN PEMERATAAN DAN KETERJANGKAUAN PELAYANAN
DALAM GEDUNG DAN LUAR GEDUNG
KEBIJAKAN MUTU
MEMBERIKAN PELAYANAN DENGAN MEMBANGUN KOMUNIKASI ANTARA
PEMBERI LAYANAN KEPADA PENERIMA LAYANAN UNTUK MENDAPATKAN
KEPUASAN
MOTTO
“SENYUM SEHAT ANDA ADALAH BAHTI KAMI“
TATA NILAI
1. BERIMAN
Kami mengobati tetapi tangan Tuhan yang menyembuhkan
2. KEBERSAMAAN
Saling melengkapi dalam Pelayanan sambil menjaga kominikasi
dan tindakan
3. MENERIMA SETIAP TANTANGAN PERUBAHAN
Segala sesuatu pasti berubah dan perubahan itu memberikan
banyak manfaat
4. MEMANFAATKAN KEARIFAN LOKAL
Untuk mengatasi masalah kesehatan tidak hanya menggunakan
pelayanan modern tetapi jaga bernuansa budaya
KOMITMEN BERSAMA
Kami Pimpinan dan seluruh staf puskesmas Betaf berusaha untuk memperbaiki dan
meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat dengan berkomitmen sebagai
berikut:
1. Pelayanan pada Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi berlandaskan
etika pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, yaitu
komunikasi dan saling menghormati antara pemberi layanan dan
penerima layanan
2. Setiap petugas harus meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
3. Setiap petugas harus memberikan pengetahuan kepada masyarakat
tentang pola hidup sehat
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN
BUDAYA KERJA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai budaya kerja
guna untuk
melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan
mutu pelayanan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
Beriman
Berilmu
Disiplin
Tanggung Jawab
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………
PENDAHULUAN………………………………………...……………………………………
VISI DAN MISI………………………………………………..……………………………...
KEBIJAKAN MUTU…………………………………...……………………………………..
MOTTO…………………………………………………...……………………………………
NILAI-NILAI………………………………………..………………………………………...
KOMITMEN BERSAMA……………………………………………………………….……
STATUS REVISI……………………………………………………………………………
BUDAYA KERJA………………………………………………………………………….
DAFTAR ISI…………………………………..………………………………………………
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………..
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………
1. Profil
Organisasi…………………………………………………..……….
2. Kebijakan
Mutu……………………………………………….…………..
3. Proses Pelayanan (Proses
Bisnis)………………….……………………...
B. RUANG LINGKUP……………………………………………………………
C. TUJUAN………………………………………………………………………..
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN………………………………………..
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………………………………………………….
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN……………………………………………………………………...
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………….
B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………………………………...
C. PENGENDALIAN REKAMAN……………………………………………..
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN…………………………………………..
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………...
B. FOKUS PADA
PELANGGAN………………………………………………..
C. KEBIJAKAN MUTU………………………………………………………….
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………………….
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI…………….
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU……………………………………………...
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………………………….
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN………………………………………………………
A. UMUM………………………………………………………………………….
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN……………………………………
C. LUARAN TINJAUAN………………………………………………………...
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA………………………………………………..
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA…………………………………………….
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA………………………………
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………
D. LINGKUNGAN
KERJA...................................................................................
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ……………………………………….
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………………………….
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran
Kinerja……………………………………………………………………..
.
2. Proses yang Berhubungan dengan
Sasaran……………………………..
3. Pembelian…………………………………………………………………
..
4. Penyelenggaraan
UKM……………………………………………………
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja
UKM…...
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)…………………………..
1. Perencanaan Pelayanan
Klinis……………………………………………
2. Proses yang Berhubungan dengan
Pelanggan…………………………..
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan
Klinis……...
4. Penyelenggaraan Pelayanan
Klinis……………………………………….
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien………...
6. Analisis dan Tindak
Lanjut……………………………………………….
7. Penerapan Manajemen
Resiko……………………………………………
BAB VII MONITORING DAN
EVALUASI.........................................................................
BAB VIII PENUTUP
................................................................................................................
LAMPIRAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Betaf berada di wilayah kerja Distrik Pantai Timur
Kabupaten Sarmi, memiliki letak yang sangat strategis, karena lokasi
Puskesmas berdekatan dengan jalan raya utama antar Kabupaten Sarmi
dan Provinsi Papua dan memiliki bangunan yang berdekatan dengan
pemukiman masyarakat sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat
untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas Betaf
beralamat di Jalan Raya Sarmi-Jayapura Distrik Pantai Timur. Secara
geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas Betaf,wilayah timur
berbatasan dengan Distrik Bonggo Barat , wilayah selatan berbatasan
dengan Distrik Samanente, wilayah barat berbatasan dengan Distrik Pantai
Timur bagian Barat, dan wilayah utara berbatasan dengan Laut Pasifik
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Betaf Distrik Pantai Timur Kabupaten Sarmi memiliki
cakupan layanan jumlah penduduk sekitar 2780 jiwa yang tersebar pada
10 (sepuluh) kampung yang tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1.
Data Kampung dan Luasnya di Wilayah Distrik Pantai Timur
NO. DESA LUAS WILAYAH JUMLAH JUMLAH
( km2 ) RT RW
1. Biri
2. Srem
3. Ansudu
4. Betaf 1
5. Betaf 2
6. Betaf 3
7. Sunum 1
8. Sunum 2
9. Beneraf 1
10. Beneraf 2
Total
Sumber : Profil Kecamatan Bulan Bintang Tahun 2015
Tabel 2.
Data Kampung dan Luasnya di Wilayah Distrik Pantai Timur
NO DESA Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur
. 0-1 1-5 5-6 7-15 16- 22- > 60 TOTA
21 59 L
1. Biri
2. Srem
3. Ansudu
4. Betaf 1
5. Betaf 2
6. Betaf 3
7. Sunum 1
8. Sunum 2
9. Beneraf 1
10. Beneraf 2
Sumber : Profil Kecamatan Bulan Bintang Tahun 2015
Data keadaan sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Betaf memiliki

sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) baik berupa Puskesmas Pembantu (PUSTU) maupun
posyandu dan termasuk juga kadernya yang keseluruhannya juga
memberikan jenis pelayanan baik promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas Betaf terlihat pada tabel
berikut:
Tabel 3.
Data UKBM Puskesmas Betaf
NO. DESA JUMLAH SARANA
Poskes Posyan Kader Kader Kader
des du Poskes Posyand Kesehatan
des u Lain
1. Biri 1 5
2. Srem 1 5
3. Ansudu 1 5
4. Betaf 1 1 5
5. Betaf 2 1 5
6. Betaf 3 1 5
7. Sunum 1 1 5
8. Sunum 2 1 5
9. Beneraf 1 1 5
10. Beneraf 2 1 5
JUMLAH 10 50
Sumber : Data Dasar Puskesmas Betaf Tahun 2016
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Betaf saat ini memiliki jumlah

karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar
ketenagaan yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun
2014 tentang Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh
Puskesmas Betaf saat ini hanya berjumlah 41 orang, yang terbagi dalam
berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan Puskesmas
Betaf selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 4.
Data Ketenagaan Puskesmas Bulan Bintang
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH
1. SKM 3
2. Dokter Umum 1
3. AKPER 16
4. AKBID 7
5. S.Farm 1
6. Analis 2
7. Amd.Gizi 2
8. Amd.Kesling 2
9. S.IAN 1
SPK 3
10. SMA 3
JUMLAH 41
Sumber : Data Dasar Puskesmas Betaf 2016
b. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Betaf adalah:
Terwujudnya Masyarakat mandiri, yang Tahu, dan Mau melakukan Perilaku
Hidup sehat
c. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas
Betaf memiliki 4 (empat) misi sebagai berikut:
1. memberikan pengetahuan tentang hidup bersih dan sehat serta informasi
kesehatan kepada masyarakat dan perorangan.
2. memberdayakan perorangan, keluarga, dan masyarakat, agar berperan serta
aktif dalam penyelenggaraan setiap upaya puskesmas.
3. melakukan pemerataan dan keterjangkauan pelayanan dalam gedung dan luar
gedung.
4. melibatkan lintas sektor dalam setiap program puskesmas
d. Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sarmi Nomor …………,
Puskesmas Betaf dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh
Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Staf Fungsional. Secara skematis
struktur organisasi Puskesmas Betaf dapat digambarkan sebagai berikut:
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen

Mutu dengan mengacu kepada standar dokumen akreditasi puskesmas
yang memerlukan adanya unit-unit pelaksana mutu, maka Puskesmas
Betaf telah melakukan analisis struktur organisasi yang dilakukan pada
tanggal …. dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi Nomor …., maka Struktur Organisasi
Internal Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi adalah sebagai berikut:
Penanggung Jawab Manajemen Mutu

dr.
Tim Audit Internal

Penanggung Jawab : Irna Amin,Amd.Kep
Anggota :
Admen : Agustinus Geroda, SKM
Ferawati T.D, S.Farm
Hamka T. Lapali
UKM : Gustaf tabuar
Erna Gare, Amd.Kep
Hilan Sasewa, Amd.Kep
UKP : Adriana Entan, Amd.Kep
Karolina R, Amd.Kep
Tim Peningkatan Mutu Tim Peningkatan Mutu UKM Kaji Tim Peningkatan Mutu UKP,
Administrasi Manajeman dan PKP Banding dan PKP PMKP,dan PKP
Penanggung Jawab : Hamka T Lapali Penanggung Jawab : Gustaf Tabuar Penanggung Jawab : dr.
Anggota : Agustinus Geroda, SKM Anggota : Hilan Sasewa, Amd. Kep
Naomi Iwong Erna Gare,Amd.Kep
Ferawati T.D,S.Farm Fredika, Amd.Kep
Yohana, Amd. Kep Selina, Amd.Keb
Bunga, Amd.Keb
Tim Pelayanan Klinis dan PRA Tim Penanganan Aduan

Penanggung Jawab : Adriana E, Amd.Kep Penanggung Jawab : Selvi B.P, Amd.Keb
Anggota : Margareta, Amd.Kep Anggota : Dortea Sato, Amd.Kep
Elam Abuere, Amd.Kep Agustina Pattipeme
Yospina S, Amd.Kep
Apolos Waren
Tim Manajemen Risiko Tim Survey

Penanggung Jawab : dr. Kepuasan :
Anggota : Kebutuhan dan Harapan :
Poli Umum: dr. Akses :
UGD : Teryanus J, Amd.Kep
Poli KIA : Selpina, Amd.Keb
Loket : Naomi Iwong
Poli Gizi : Nuni W, SKM
Lab : Agustina Pattipeme
PTM : Fita S, Amd.Keb
P2M : Karolina R, Amd.Kep
Tim PPI
Penanggung Jawab :
Anggota :
e. Moto
Moto Puskesmas Betaf adalah:
“Senyum Sehat Anda adalah Bhakti Kami“
f. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas Betaf adalah:
1. BERIMAN
Kami mengobati tetapi tangan Tuhan yang menyembuhkan
2. KEBERSAMAAN
Saling melengkapi dalam Pelayanan sambil menjaga kominikasi
dan tindakan
3. MENERIMA SETIAP TANTANGAN PERUBAHAN
Segala sesuatu pasti berubah dan perubahan itu memberikan
banyak manfaat
4. MEMANFAATKAN KEARIFAN LOKAL
Untuk mengatasi masalah kesehatan tidak hanya menggunakan
pelayanan modern tetapi jaga bernuansa budaya
2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Betaf berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
Kebijakan Mutu: Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan
peningkatan secara terus menerus dengan membangun komunikasi antara
pemberi layanan dan penerima Layanan.
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan

keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan
kepada masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat
dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan
dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar
opersional prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang
diperlukan;
2. Pelayanan di Puskesmas Betaf berlandaskan pada etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, yaitu komunikasi dan saling menghormati;
3. Pelayanan pada Puskesmas Betaf diselenggarakan secara profesional dan
menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus
kepada masyarakat berdasarkan indikator.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Betaf terdiri atas 3 (tiga) kegiatan
yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Surat menyurat internal pukesmas, lintas sektor dan dinas
kesehatan dilakukan setiap saat di perlukan
2. Rekap setiap laporan Bulanan puskesmas, dan mengawasi
Absensi harian petugas
3. ... dst
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke II bulan
Januari;
- Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke
IV bulan Februari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke I setiap
bulan berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap
tribulan;
- Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan pada
minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan pada minggu ke I
setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu ke II
setiap triwulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juni dan Desember;
- ....dst.
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh
Kepala Puskesmas Betaf dilakukan 1 (satu) bulan sekali;
3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes dilakukan setiap
1 (satu) bulan sekali;
4. ....dst.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Sarmi terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap
tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun sekali;
4. ... dst.
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
a. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun 4 (empat) kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita
Resti di masyarakat dilakukan 12 (dua belas) kali dalam setahun;
3. ... dst
b. Gizi
1. Penanganan bayi/balita gizi kurang di masyarakat dilakukan jika
ditemukan bayi/balita gizi kurang di masyarakat atau kasus rujukan
dari kampung;
2. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada
rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
3. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
4. Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1 (satu) kali
dalam setahun;
5. Penyuluhan Gizi dilakukan pada saat kegiatan rutin
pusling/posyandu bulanan puskesmas
6. ... dst
c. Promosi Kesehatan:
1. Penyuluhan dilakukan kepada masyarakat setiap bulan dalam
kegiatan pusling posyandu ke kampung-kampung
2. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 2 (dua) kali
setahun;
3. ... dst
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja yaitu mulai
hari Senin sampai Kamis dan Sabtu jam 08.00 sampai dengan jam 13.00
WIT; hari Jumat jam 08.00 sampai dengan jam 11.30 WIT.
c. Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
d. Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan setiap hari Senin sampai
Kamis dan hari Sabtu setiap jam 08.00 sampai dengan jam 11.00 WIT;
e. Pelayanan farmasi / apotek dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
f.
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
Puskesmas Betaf, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Administrasi
Manajemen, dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai
tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Betaf merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah
dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
Praktik Kedokteran;
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Mentari Pagi Nomor ... tentang ...
9) Keputusan Bupati Kabupaten Mentari Pagi Nomor ... tentang ...
10) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mentari Pagi
Nomor...tentang ..
11) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mentari Pagi
Nomor...tentang ..
b. Puskesmas Betaf menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Betaf, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan
efektif;
3) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
4) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
5) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
6) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Betaf.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Betaf dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Betaf.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Mentari Pagi Nomor ... tentang ...
9) Keputusan Bupati Kabupaten Mentari Pagi Nomor ... tentang ...
10) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mentari Pagi Nomor... tentang
...
11) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mentari Pagi Nomor... tentang
...
12) … dst (sebutkan peraturan yang terkait dengan puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:

1) Standar Akreditasi Puskesmas;
2) Standar ISO 9001:2008.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil – hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu,
dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi
Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas Betaf
Kabupaten Sarmi adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 : Manual Mutu
Dokumen level 2 : Prosedur Kerja (SOP)
Dokumen level 3 : Instruksi Kerja
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung
b. MANUAL MUTU
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menetapkan dan memelihara Manual
Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima
oleh pelanggan Puskesmas Betaf serta memuat ketentuan untuk menjaga
proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun
di Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual
b. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi dapat berbentuk
data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir,
Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dolumen dan data
dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas
Betaf. Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru,
maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi
dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam
hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau
revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh
manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap
perubahan harus dengan persetujuan unit terkait dan Wakil Manajemen Mutu
Puskesmas Betaf. Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen
Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen (Dokumen Nomor:….…).
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen (Dokumen Nomor: …).
b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Sarmi di sebelah kiri dan logo Puskesmas di
sebelah kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta
nomor dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali” dan salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah
tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Betaf.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“
dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas dan
didistribusikan kepada :
Nomor Penerima
Salinan
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis
06 Unit-unit
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Betaf yang

berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali
dokumen, menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen
Induk” dan diberi stempel “ASLI” pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Betaf atas
persetujuan Kepala Puskesmas Puskesmas Betaf dan dokumen ini dapat
diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari
salinan “Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK
TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari
peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawab Pelayanan Klinis, temuan hasil
audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan
Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena adanya
perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status
salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan
masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan “KADALUWARSA”.
Pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu
dengan status salinan “Tidak Terkendali” apabila dikemudian hari terjadi revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas
dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya
sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi bertanggung jawab
untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara Sistem
Manajemen Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala
Puskesmas Betaf penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu,
sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil Manajemen Mutu dan
Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem
Manajemen Mutu secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai
untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan
yang menjamin kepuasan pelanggan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi. Manajemen
akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan
dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan
ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi.
Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran mutu diperbanyak dan
ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam organisasi
Puskesmas Betaf.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem
Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format
yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja,
Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja
dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen,
indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang
diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Betaf serta
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Sarmi, yang diuraikan sebagai berikut;
Sasar Metode Pengukuran
No Unit/Kegiata
Kegiatan an
. n
Mutu
1. IGD 1) Kematian Pasien ≤2% Jumlah kematian pasien ≤
≤ 24 jam di Gawat 24 jam dalam pelayanan
Darurat UGD dibagi Jumlah total
pasien UGD
2) Jumlah pasien ≤3% Jumlah pasien kasus KLL
UGD kasus yang dirujuk dibagi jumlah
Kecelakaan Lalu
Lintas yang pasien KLL yang dilayani
dirujuk UGD
2. Kamar Obat/ 1) Jumlah kejadian Jumlah kesalahan
Apotik kesalahan 0 penyerahan obat kepada
pemberian obat pasien dalam satu bulan
2) Waktu Waktu pembacaan resep
< 10
pengambilan sampai obat diberikan
menit
obat pasien cepat pasien
3) Ketersediaan Σ jenis obat yang dapat
obat esensial dipenuhi dari permintaan
sesuai dengan unit dibagi Σ jenis obat
jenis obat ≥ 90% yang diminta oleh unit
terhadap pelayanan
permintaan dari
unit pelayanan
3. Laboratoriu 1) Error rate ≤ 5% Sesuai hasil validasi
m pemeriksaan dengan laboratorium
BTA sputum propinsi / BP4 (Balai
Pengobatan dan
Penanggulangan Penyakit
Paru)
2) Tingkat 0% Jumlah penyerahan hasil
kesalahan laboratorium salah orang
penyerahan hasil dalam satu bulan dibagi
pemeriksaan Jumlah pasien yang
laboratorium diperiksa di laboratorium
dalam bulan tersebut
4. Tata Usaha 1) Pelaksanaan Sesuai dengan tanggal
pelatihan internal pelaksanaan pelatihan
100%
pada LOKMIN internal.
sesuai jadwal
2) Kenaikan SK Kenaikan Pangkat
pangkat sesuai yang diterbitkan dibagi
100%
TMT Jumlah Kenaikan Pangkat
sesuai buku penjagaan
3) Realisasi Jumlah realisasi alat yang
kegiatan kalibrasi dilakukan kalibrasi dibagi
sesuai ≥ 50% Jumlah alat yang
perencanaan direncanakan untuk
kalibrasi
5. Pelayanan 1) Merujuk pasien ≤ 30 Waktu pasien berangkat
Ambulans dengan cepat menit dari Puskesmas Kauman
dan selamat sampai di Rumah Sakit
rujukan
6. Dst …
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Betaf harus didukung oleh tata kelola
dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil
Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Betaf;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses perbaikan mutu;
4. ... dst
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Manual Mutu;
3. … dst
2) Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Betaf;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Betaf dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan;
3. ... dst
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang
telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari
solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu;
3. … dst
3) Penanggungjawab Upaya Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya puskesmas;
4. ... dst
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program upaya;
3. … dst
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis;
3. … dst
b. Struktur Organisasi
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi sebagaimana dijelaskan dalam lampiran
Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar
fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang (Dokumen Nomor: …) yang
selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil, copynya disimpan
dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menunjuk 1 (satu) orang Wakil
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Betaf;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Betaf ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Betaf terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Betaf terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi,
papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-
dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan
Prosedur Komunikasi Internal (Dokumen Nomor:……) sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel
pagi/breefing
2. Pertemuan rutin program
upaya
3. Pertemuan rutin pelayanan
klinis
4. Pertemuan triwulan tim
audit internal
5. Pertemuan triwulan Tim
Manajemen Risiko/PMKP
6. Pertemuan triwulan tim
survei kepuasan dan
complain pelanggang
7. Pertemuan triwulan Tim
Manajemen Mutu
8. Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM)
9. Lokakarya mini bulanan
10. Lokakarya mini tri bulanan
11. … dst
12.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah
untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Betaf.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi
berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
3) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
4) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
5) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Betaf;
6) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Betaf dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
7) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
10) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi berkewajiban menyediakan
sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya
sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut memiliki
kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan.
Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar
untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas Betaf
menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal
maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu,
setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari
manjemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Betaf selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Betaf
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi
kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat
dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan
yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
b. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang rawat inap
3) Ruang KIA/PONED
4) Gudang Obat
5) ……………….
c. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri
dari;
1) (kelompokkan peralatan medis dan non medis)
2) …..
3) Dst …..
d. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parker
3) …………
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan
kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan
pada setiap triwulan.
2. Dll (sebutkan kegiatan yang lainnya)
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 08.00
s/d 10.00 WIB.
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan
bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.
3. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas, Kepala
Tata Usaha dan Wakil Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap hari Senin
minggu I.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap penggunaan Bahan Bakar Minyak (BBM)
puskesmas setiap triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap
kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey
kebutuhan masyarakat.
c. … dst
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumber daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas
jangkauan kepada masyarakat.
d. ………
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)..
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.
c. ………………dst
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan
tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan
Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen
Nomor:….), meliputi;
1) Sasaran Imunisasi;
- Imunisasi Polio pada anak usia …
- Imunisasi BCG pada anak usia …
- Imunisasi DPT pada anak usia …
- … dst
2) Sasaran gizi;
3) Sasaran KIA;
4) Sasaran Posyandu ;
5) Sasaran Pusling
6) …dst (bidang UKM)
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme
meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Pertemuan Linsek yang dilakukan setiap tiga bulan sekali;
4. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan
secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
5. …. Dst.
3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
Untuk keperluan Peralatan, dan Sarana- Prasarana
2) Dst…
Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta
perbekalan kesehatan lainnya.
2) Dst ...
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi
yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Nomor … tentang …
- Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang …
- … dst
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan
lain-lain yang mencukupi;
- … dst
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;
- … dst
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan
bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan
upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor:….).
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi dimulai dari proses identifikasi atau
survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan
kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di
masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas Betaf
Kabupaten Sarmi mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata
Cara Survei Kebutuhan Masyarakat (Dokumen Nomor:…) dan dokumen
Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat (Dokumen
Nomor: ……).
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya
yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan
tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap
masyarakat.
6. … dst.
Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan
upaya kesehatan di masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya
pemeliharaan kesehatan masyarakat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;
4. … dst.
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

Puskesmas Betaf memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat (Dokumen
Nomor: …).
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum:
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
BetafKabupaten Sarmi memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya
kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan
dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan
Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei
Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap
Layanan Upaya di Masyarakat (Dokumen Nomor: …..).
c. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal
tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas
/tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal
dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan
dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Betaf
Kabupaten Sarmi.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audit dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi sebagai bahan masukan untuk
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan
serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal (Nomor
Dokumen: …..).
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

1) Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya
yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui
oleh Kepala Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil
layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai (Dokumen Nomor:
……).
g. Analisis Data:
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta
untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan.
Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran
serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
h. Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmii secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas
Betaf Kabupaten Sarmi akan terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Betaf pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara
lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Betaf;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Betaf atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme
tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan
Koreksi (Dokumen Nomor: ……..);
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Betaf (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan
dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
i. Tindakan Pencegahan:
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan upaya dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik,
dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik
terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber
Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2017;
- SOP Nomor … tentang …
- …dst
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan pembangunan Gedung puskesmas rawat inap baru;
- Perencanaan pembangunan gedung IGD baru;
- Perencanaan pengadaan peralatan medis USG Port table;
- …dst
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan USG dokter dan Bidan;
- Pelatihan Rekam Medik Petugas rekam medik;
- …dst
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan
dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis (Dokumen
Nomor:….), meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum …
- Pasien BPJS…
- … dst
2) Sasaran Pasien Rawat Inap;
- Pasien umum …
- Pasien BPJS…
- … dst
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan
tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap;
3. …. Dst.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada
masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
Untuk keperluan peralatan kesehatan dan bahan
2) …Dst
Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.
2) …Dst
b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh
Tim Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat
jumlah, dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas BetafKabupaten Sarmi merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang …
- … dst
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang kurang dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap belum memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium belum lengkap dan tidak
terkalibrasi;
- … dst
c. Tersedianya tenaga yang belum sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 2 (dua)
orang;
- Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Betaf masih berstatus PTT
Daerah dan telah mengikuti pelatihan yang dipersyaratkan;
- … dst
2) Validasi proses pelayanan

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi melakukan validasi pelayanan klinis
yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang
akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan
Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan (Dokumen
Nomor:….). Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian
terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Betaf
Kabupaten Sarmi mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Instalasi Gawat Darurat
(IGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit
perawatan sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan
nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan
pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang
dilakukan di Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi secara lebih rinci
mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien (Dokumen
Nomor: …).
4) Hak dan kewajiban pasien

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain
hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai
pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik
dan saling menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien (Dokumen Nomor: …).
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas Betaf;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/pelanggan;
3. Memperoleh layanan yang wajar, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
5. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
6. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) di luar
Puskesmas;
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas;
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas Betaf
terhadap dirinya;
13. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas Betaf apabila Puskesmas
Betaf diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana;
14. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas Betaf yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien:
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan, perawat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Betaf;
4. Tidak memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-
dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata
Cara Pengelolaan Spesimen (Dokumen Nomor: … ) dan Dokumen Tata
Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik (Dokumen Nomor:… ).
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Betaf memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu
penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang
kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Betaf yaitu: keselamatan
pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di puskesmas yang bisa berdampak
kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan
pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Betaf memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Betaf;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Betaf terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Betaf; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Betaf.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Betaf sebagaimana ketentuan
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki
7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap
unit Puskesmas Betaf harus segera dilaporkan untuk segera
ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas
Betaf waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift
kepada atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing
paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal
1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2
minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Betaf, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas Betaf, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam
hal ini penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil
Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan"
berupa Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Betaf;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Betaf menjalankan implementasi atau penerapan manajemen
risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator
kinerja keselamatan pasien di Puskesmas Betaf, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Betaf memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Betaf memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi
insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi
di Puskesmas Betaf;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;
5) … dst
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung

staf dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Betaf memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan
diukur efektivitasnya;
5) … dst
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
riko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan terhadap kepedulian pasien;
4) … dst.
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

1) Puskesmas Betaf melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu;
3) … dst.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

1) Puskesmas Betaf memastikan memiliki kebijakan yang secara jelas
menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan
pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Betaf memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya;
4) … dst.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan

pasien.
1) Puskesmas Betaf memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Betaf memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect
Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi;
3) … dst
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
1) Puskesmas Betaf menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian
insiden dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan
pasien;
3) … dst.
d. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Betaf melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak
diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh
Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan Kepala Puskesmas Betaf. Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis
yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Betaf Kabupaten Sarmi memantau informasi tentang persepsi pelanggan
mengenai apakah Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan
klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan
dengan memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan survei Indeks
Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan pelanggan. Persiapan,
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan
pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis (Dokumen Nomor:
…..).
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit
internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi. Metode audit dilakukan dengan cara
wawancara langsung kepada audit dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil
kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Betaf
Kabupaten Sarmi sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen.
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal (Dokumen Nomor: …..).
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan klinis. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu
diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui
oleh Kepala Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan
kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai (Dokumen Nomor: ……).
6.7 Analisis Data:

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian
dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini
mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi
akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis
sesuai dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Betaf pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara
lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Betaf;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Betaf atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme
tindakan koreksi diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan
Koreksi (Dokumen Nomor: ……..);
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Betaf (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan
dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
6.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau
resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada
mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Betaf memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi
yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang
terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang
lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Betaf
maksimal disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Bagian Tata Usaha dan Kepala
Puskesmas Betaf;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (empat)
hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan
dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun
grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan
dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu (Dokumen Nomor: ...).
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi telah
memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus
dicapai.
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil Puskesmas Betaf
10) … dsb

3.1.1.3 Perbaikan Manual Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.1.1.3 Perbaikan Manual Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. Dokumen : 445/A.

PUSKESMAS BETAF 001/P9419022101/MU/2017

AKREDITASI MANUAL MUTU

DOMINGGUS CATUE, SKM

Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Betaf Kabupaten Sarmi dikerjakan

Sumber : Profil Kecamatan Bulan Bintang Tahun 2015

Data keadaan sampai akhir tahun 2016 Puskesmas Betaf memiliki

Dari aspek ketenagaan Puskesmas Betaf saat ini memiliki jumlah

Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen

Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Tim Audit Internal

Tim Pelayanan Klinis dan PRA Tim Penanganan Aduan

Tim Manajemen Risiko Tim Survey

Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

a. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

b. Puskesmas Betaf menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:

E. ISTILAH DAN DEFINISI

b. Format Tata Letak:

d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Betaf yang

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

3. Pembelian dan Pengadaan

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

c. Identifikasi dan mampu telusur

d. Hak dan kewajiban sasaran

e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

6.9 Tindakan Koreksi:

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

b. Verifikasi barang yang dibeli

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

2) Validasi proses pelayanan

3) Identifikasi dan ketelusuran

4) Hak dan kewajiban pasien

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

c. Penerapan manajemen risiko

2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung

3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.