PEMERINTAH KABUPATEN SARMI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …...............
Alamat. …..............................................

KEGIATAN MBS MALARIA TAHUN 2021

KABUPATEN : Sarmi
PUSKESMAS :
KAMPUNG :

Hasil Pemeriksaan RDT

Jumlah KK dalam Jumlah jiwa dalam Positif (jenis Parasit)
No Nama Kepala Keluarga Nama Orang di Periksa ttd KK
Rumah rumha Negatif
Pf PV MIX
 Jumlah

Petugas MBS Malaria : …………………,………………………………… 2021

Nama Petugas Tanda tangan Jabatan
1. …...................... Pj Malaria Puskesmas Kepala Kampung…......
2. …...................... Kader Malaria
3. …...................... dokter Puskesmas
4. …...................... Petugas Puskesmas ________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SARMI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …...............
Alamat. …......................

LAPORAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PENDERITA MALARIA

KEGIATAN MBS MALARIA
NAMA PUSKESMAS

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

TAHUN

Hasil Pemeriksaan RDT Positif Malaria per Umur

No Kampung 1-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun 15-64 Tahun >64 Tahun
Positif Negatif Total
L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

TOTAL
ARMI

.
.

PENDERITA MALARIA
A

Jenis Parasit Pengobatan

>64 Tahun Total Keterangan

Pf Pv Mix Standar Non Standar
P L P

17 18 19 20 21 22 23 24 25

______, ____, ___________ ,2021

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

______________________ ________________
PJ Malaria Puskesmas Kepala Puskesmas