FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA MYALGIA

Puskesmas : Cicalengka dtp

Kabupaten : Bandung Bulan : Agustus
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2022

Lama
Jumlah Item
Tgl No. Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 da 23 3 ya a. b komplex 3x1 3 hari
b. meloxicam 3x1 3 hari
1 c. paracetamol tab 3x1 3 hari
d.
e.
2 nk 55 2 tidak a. meloxicam 1x1 10 hari
b. b komplex 1x1 7 hari
2 c.
d.
e.
3 h 57 2 tidak a. meloxicam 15 mg 2x1 5 hari
b. methylprednisolon 4 mg 2x1 3 hari
3 c.
d.
e.
4 s 55 3 tidak a. meloxicam 1x1 4 hari
b. bcomplex 2x1 5 hari
4 c. simvastatin 10 mg 1x1 20 hari
d.
e.
5 cm 66 2 tidak a. meloxicam 15 mg 1x1 7 hari
b. methylprednisolon 4 mg 2x1 3 hari
5 c.
d.
e.
6 dl 46 2 tidak a. meloxicam 15 mg 1x1 4 hari
b. bcomplex 2x1 5 hari
6 b.
c.
d.
8 s 58 3 tidak a. meloxicam 15 mg 1x1 7 hari
b. methylprednisolon 4 mg 2x1 3 hari
7 c. bcomplex 2x1 3 hari
d.
e.
9 m 51 3 tidak a. meloxicam 15 mg 1x1 7 hari
b. omeprazole 2x1 3 hari
8 c. vit b6 1x1 7 hari
d.
e.
10 dd 20 2 tidak a. meloxicam 15 mg 1x1 4 hari
b. bcomplex 2x1 3 hari
9 c.
d.
e.
11 ys 39 3 tidak a. meloxicam 15 mg 2x1 3 hari
b. methylprednisolon 4 mg 2x1 3 hari
10 c. kurkumex 1x1 6 hari
d.
e.
12 km 40 3 tidak a. meloxicam 15 mg 2x1 3 hari
b. omeprazole 2x1 3 hari
11 c. bcomplex 1x1 5 hari
d.
 11

e.
13 ma 3 3 tidak a. ibuprfen syr 2x1 10 hari
b.nutrivita syr 1x1 7 hari
12 c. 7 hari
d.
e.
15 ms 9 3 ya a. paracetamol tab 3 x 1/2 4 hari
b. antasida syr 3x1 3 hari
13 c. meloxicam 3x1 3 hari
d.
e.
16 ai 59 2 ya a. b komplex 2x1 3 hari
b. beneuron 2x1 3 hari
14 c.
d.
e.
18 ams 32 2 tidak a. beneuron 1x1 10 hari
b. meloxicam 1x1 7 hari
15 c.
d.
e.
19 uk 66 2 tidak a. meloxicam 7,5mg 1x1 10 hari
b. bcomplex 2x1 5 hari
16 c.
d.
e.
20 j 43 3 tidak a. dexamethason tab 2x1 5 hari
b. meloxicam 7,5mg 2x1 5 hari
17 c. bcomplex 2x1 3 hari
d.
e.
22 sn 38 3 tidak a. dexamethason tab 2x1 5 hari
b. meloxicam 15mg 1x1 10 hari
18 c. bcomplex 2x1 5 hari
d.
e.
23 n 61 3 tidak a. meloxicam 15mg 1x1 10 hari
b. ranitidin tab 2x1 3 hari
19 c. b6 1x1 7 hari
d.
e.
24 ss 59 3 tidak a. meloxicam 15 mg 2x1 3 hari
b. methylprednisolon 4 mg 2x1 3 hari
20 c. omeprazole caps 2x1 3 hari
d.
e.
25 ss 59 3 tidak a. meloxicam 15 mg 2x1 3 hari
b. methylprednisolon 4 mg 2x1 3 hari
21 c. omeprazole caps 2x1 3 hari
d.
e.
26 dd 68 3 tidak a. meloxicam 1x1 5 hari
b. bcomplex 2x1 5 hari
22 c. amlodipin 5 mg 1x1 10 hari
d.
e.
27 r 68 3 tidak a. meloxicam 15 mg 2x1 3 hari
b. bcomplex 2x1 3 hari
23 c. antasida 3x1 3 hari
d.
e.
29

24
 24

30 yr 47 2 tidak a. meloxicam 1x1 6 hari

b. bcomplex 2x1 5 hari
25 b.
c.
d.
31 ds 40 2 tidak a. meloxicam 15 mg 1x1 7 hari
b. vit b6 1x1 7 hari
26 c.
d.
e.
45 0

Total Item A B
N : Za A/N #REF!
X1 #REF! B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

Rahayu Dewi Puspa Kencana A.Md.Farm dr. Yanti Fadillah MM.RS

NRP. NIP.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Cicalengka dtp

Kabupaten : Bandung Bulan : Agustus
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2022

Lama
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 am 8 2 tidak a. flutamol
b. kurkumex 3 x 1/2 4 hari
1 c. 1 x 1/2 8 hari
d.
e.
2 ma 44 3 tidak a. vit c 1x1 3 hari
b. flutamol 3x1 3 hari
2 c. bcomplex 2x1 5 hari
d.
e.
3 hs 24 2 tidak a. GG tab 3x1 3 hari
b. loratadine 1x1 5 hari
3 c.
d.
e.
4 mr 69 2 tidak a. flutamol 3x1 3 hari
b. bcomplex 2x1 3 hari
4 c.
d.
e.
5 es 31 3 tidak a. GG tab 3x1 5 hari
b. flutamol 3x1 3 hari
5 c. kurkumex 1x1 5 hari
d.
e.
6 an 8 2 tidak a. flutamol tab 3 x 1/2 4 hari
b. kurkumex 1 x 1/2 4 hari
6 c.
d.
e.
8 ma 3 2 tidak a. pacetik syr 3 x 1 1/2 3 hari
b. procurma syr 1x1 7 hari
7 c.
d.
e.
9 rp 60 2 tidak a. flutamol 3x1 3 hari
b. bcomplex 1x1 5 hari
8 c.
d.
e.
10 fs 2 1 tidak a. pacetik syr 3 x 0.5 7 hari
b.
9 c.
d.
e.
11 ca 2 2 tidak a. ambroxol syr 3 x 1/2 7 hari
b. pacetik syr 3 x 1/2 7 hari
10 c.
d.
e.
12 am 41 3 tidak a. flutamol 3x1 3 hari
b. vitamin c 50 2x1 5 hari
11 c. ranitidine 2x1 3 hari
d.
 11

e.
13 af 4 2 ya a. pacetik syr 3x1 4 hari
b. amox syr 3 x 1/2 4 hari
12 c.
d.
e.
15 o 66 2 tidak a. flutamol 3x1 3 hari
b. kurkumex 1x1 10 hari
13 b.
c.
d.
16 r 5 1 tidak a. pacetik syr 3x1 4 hari
b.
14 c.
d.
e.
18 ddr 47 2 tidak a. flutamol 3x1 3 hari
b. OBH syr 3x1 3 hari
15 c.
d.
e.
19 ms 2 2 tidak a.vitamin syr 1 x 1/2 7 hari
b. pacetik syr 3 x 1/2 7 hari
16 b.
c.
d.
20 ap 39 3 tidak a. OBH syr 3x1 3 hari
b. flutamol 3x1 3 hari
17 c. vit c 1x1 5 hari
d.
e.
22 ph 24 2 tidak a. flutamol 3x1 3 hari
b. OBH syr 3x2 3 hari
18 c.
d.
e.
23 y 68 3 ya a. flutamol 3x1 3 hari
b. amoxillin 3x1 3 hari
19 c. salbutamol 4 mg 3x1 3 hari
d.
e.
24 ms 20 2 tidak a. flutamol 3x1 3 hari
b. OBH syr 3x1 4 hari
20 c.
d.
e.
25 eh 3 2 tidak a. pasaba syr 3x1 4 hari
b. procurma syr 1x1 7 hari
21 c.
d.
e.
26 ka 5 2 tidak a. pacetik syr 3x1 4 hari
b. cetirizine syr 1x1 7 hari
22 c.
d.
e.
27 d 27 3 tidak a. ambroxol tab 2x1 3 hari
b. paracetamol tab 3x1 2 hari
23 c. cetirizine tab 1x1 6 hari
d.
e.
29 rd 27 3 tidak a. flutamol 3x1 3 hari
b. dexamethason 3x1 3 hari
24 c. vitamin c 1x1 5 hari
 24
d.
e.
30 ma 2 2 tidak a. pasaba syr 3 x 1/2 7 hari
b. procurma syr 1x1 7 hari
25 c.
d.
e.
31 ts 4 2 tidak a. pacetik syr 3x1 4 hari
b. vit c tab 1x 1/4 8 hari
26 c.
d.
e.
57 2

Total Item A B
N : Za A/N 2/26x100= 7,6%
X1 57/26= 2,19 B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

Rahayu Dewi Puspa Kencana A.Md.Farm dr. Yanti Fadillah MM.RS

NRP. NIP.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Cicalengka dtp

Kabupaten : Bandung Bulan : Agustus
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2022

Lama
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ks 3 3 tidak a. paracetamol syr 3x1 4 hari
b. zink tab 1x1 10 hari
1 c. oralit
d.
e.
2 da 23 3 ya a. metronidazole 3x1 3 hari
b. attapulgite 3x1 3 hari
2 c. paracetamol tab 3x1 3 hari
d.
e.
3 nk 5 2 tidak a. zink syr 1x1 10 hari
b. nutrivita syr 1x1 7 hari
3 c.
d.
e.
4 ms 43 3 tidak a. attapulgite 3x1 3 hari
b. omeprazole caps 1x1 5 hari
4 c. cetirizine 1x1 5 hari
d.
e.
5 ns 5 2 tidak a. zink syr 1x1 10 hari
b. paracetamol syr 3x1 4 hari
5 c.
d.
e.
6 vl 24 3 tidak a. attapulgite 2x1 3 hari
b. zink tab 1x1 10 hari
6 c. paracetamol tab 3x1 3 hari
c.
d.
8 rrp 2 3 tidak a. zink tab 1x1 10 hari
b. oralit
7 c. GG 2 x 1/4 4 hari
d.
e.
9 tf 25 2 tidak a. zink tab 1x1 10 hari
b. oralit
8 c. paracetamol tab 3x1 3 hari
d.
e.
10 nr 5 3 tidak a. zink tab 1x1 10 hari
b. oralit
9 c. attapulgite 2x1 2 hari
d.
e.
11 ra 3 2 tidak a. zink tab 1x1 10 hari
b. oralit
10 b.
c.
d.
12 af 2 2 tidak a. paracetamol syr 3x1 4 hari
b. zink syr 1x1 10 hari
11 c.
d.
 11

e.
13 rna 22 3 tidak a. attapulgite tab 3x1 3 hari
b. omeprazole caps 2x1 5 hari
12 c. antasida tab 3x1 3 hari
d. 3x1
e.
15 mhh 3 3 tidak a. zink syr 1x1 10 hari
b. oralit
13 c. pacetik syr 3 x 1/2 4 hari
d.
e.
16 hh 26 2 tidak a. attapulgite tab 2x1
b. omeprazole caps 2x1 5 hari
14 c.
d.
e.
18 aka 2 2 tidak a. oralit
b. paracetamol drop 3 x 0,6 4 hari
15 c.
d.
e.
19 amr 2 1 tidak a. zink syr 1x1 10 hari
b.
16 c.
d.
e.
20 ah 4 3 tidak a. domperidone syr 2x1 4 hari
b. zink syr 1x1 10 hari
17 c. paracetamol syr 3x1 4 hari
d.
e.
22 ma 2 3 tidak a. zink syr 1x1 10 hari
b. oralit
18 c. paracetamol syr 3 x 1/2 7 hari
d.
e.
23 gs 34 4 tidak a. attapulgite 1x2 3 hari
b. ranitidine 2x1 3 hari
19 c. antasida tab 3x1 3 hari
d. oralit
e.
24 daa 5 3 tidak a. oralit
b. zink syr 1x1 10 hari
20 c. procurma syr 1x1 7 hari
d.
e.
25 ns 5 2 tidak a. zink syr 1x1 10 hari
b. paracetamol syr 3x1 4 hari
21 c.
d.
e.
26 ai 59 4 tidak a. attapulgite 3x1 3 hari
b. paracetamol tab 3x1 3 hari
22 c. antasida syr 3x1 3 hari
d
e.
27 ams 3 2 tidak a. zink syr 1x1 10 hari
b. procurma syr 1x1 7 hari
23 c.
d.
e.
29 da 23 3 ya a. metronidazole 3x1 3 hari
b. attapulgite 3x1 3 hari
24 c. paracetamol tab 3x1 3 hari
 24
d.
e.
30 nk 5 2 tidak a. zink syr 1x1 10 hari
b. nutrivita syr 1x1 7 hari
25 c.
d.
e.
31 oh 58 2 tidak a. oralit
b. zink tab 1x1 10 hari
26 c.
d.
e.
67 2

Total Item A B
N : Za A/N 2/26x100=7,6 %
X1 67/26=2,57 B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas

Rahayu Dewi Puspa Kencana A.Md.Farm dr. Yanti Fadillah MM.RS

NRP. NIP.