PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS CICALENGKA DTP PUSKESMAS CICALENGKA DTP
Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos 40395 Jln. Raya Cicalengka No.321 Telp. (022) 7949217 Kode Pos 40395
E-mail : puskcicalengka@yahoo.co.id E-mail : puskcicalengka@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS KHUSUS TINDAKAN MEDIS KHUSUS
DI LABORATORIUM DI LABORATORIUM

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Nama :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Umur/Tgl Lahir : Umur/Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri/sebagai orangtua/suami/istri/anak/wali dari : Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri/sebagai orangtua/suami/istri/anak/wali dari :
Nama : Nama :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Umur/Tgl Lahir : Umur/Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU /MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis di Laboratorium, Dengan ini menyatakan SETUJU /MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis di Laboratorium,
Berupa : Berupa :

1. Pengambilan darah kapiler 1. Pengambilan darah kapiler

2. Pengambilan darah vena 2. Pengambilan darah vena
3. .. 3. ..
4. .. 4. ..

Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang dapat penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan resiko yang dapat
terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan. terjadi pasca tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang telah disampaikan.

Cicalengka, Cicalengka,

Petugas Pelaksana Yang Membuat Pernyataan Petugas Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( ) ( ) ( ) ( )