PIO POR September 2022

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
Puskesmas : Cidolog Bulan : September

Kabupaten : Sukabumi Tahun : 2022
Penyakit : Mialgia
Tanggal No Nama Umur Diagnosa Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Nama Dosis Jumlah Sesuai Pedoman
Item Obat Ya/ Tidak Ya/Tidak Generik Obat Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
a. na diklofenak 50 mg 2 dd 1 tab 10
b. vitamin B12 50 mcg 2 dd 1 tab 10
01/09/022 1 Tn. Ukon Sukroni 69 th m791 4 tidak tidak 4
c. amlodipin 10 mg 1 dd 1 tab 10
d. antasida DOEN tab 3 dd 1 tab 10
b. parasetamol 500 mg 3 dd 1 tab 10
02/09/022 2 Tn. H. Omah 58 th m791 4 tidak tidak 4
c. vitamin B kompleks 2 dd 1 tab 10
d. kalsium laktat 500 mg 3 dd 1 tab 10
02/09/022 3 Tn. Ropidin 69 th m791 3 tidak tidak 3 b. prednison 5 mg 3 dd 1 tab 10
c. vitamin B12 50 mcg 2 dd 1 tab 10
a. ibuprofen 400 mg 3 dd 1 tab 10
9/2/2022 4 Tn. Deden S 44 th m791 4 tidak tidak 4
c. deksametasone 0.5 mg 3 dd 1 tab 10
d. klorfeniramin maleat (CTM) 3 dd 1 tab 10
b. metilprednisolon 4 mg 2 dd 1 tab 10
9/5/2022 5 Ny. Momoh 56 th m791 4 tidak tidak 4
c. ranitidin 150 mg 2 dd 1 tab 10
d. vitamin B12 50 mcg 2 dd 1 tab 10
a. deksametasone 0,5 mg 2 dd 1 tab 10
b. na diklofenak 50 mg 2 dd 1 tab 10
9/5/2022 6 Tn. Firman 65 th m791 4 tidak tidak 4
d. vitamin B kompleks 2 dd 1 tab 10
9/7/2022 7 Ny. Ai 35 th m791 3 tidak tidak 3 b. metilprednisolon 4 mg 3 dd 1 tab 10
b. antasida DOEN tab 3 dd 1 tab 10
9/7/2022 8 Tn. H. Hasanudin 66 th m791 5 tidak tidak 5 c. metilprednisolon 4 mg 3 dd 1 tab 10
9/7/2022 8 Tn. H. Hasanudin 66 th m791 5 tidak tidak 5
e. amlodipin 5 mg 1 dd 1 tab 10
9/8/2022 9 Tn. H. Hapidin 66 th m791 4 tidak tidak 4
c. kalsium laktate 500 mg 2 dd 1 tab 10
a. parasetamol 500 mg 3 dd 1 tab 10
9/8/2022 10 Ny. Nenis 44 th m791 3 tidak tidak 3 b. vitamin B1 50 mg 2 dd 1 tab 10
c. na diklofenak 50 mg 2 dd 1 tab 10
9/8/2022 11 Tn. Herman 64 th m791 4 tidak tidak 4
d. ambroxol sirup 3 dd 1 cth 1
9/8/2022 12 Ny. Hj. Uum 55 th m791 4 tidak tidak 4
9/13/2022 13 Tn. Torpi 81 th m791 3 tidak tidak 3 b. metilprednisolon 4 mg 2 dd 1 tab 10
c. klorfeniramin maleat (CTM) 2 dd 1 tab 10
9/13/2022 14 Ny. Mita 34 th m791 3 tidak tidak 3 b. na diklofenak 50 mg 2 dd 1 tab 10
c. metilprednisolon 4 mg 3 dd 1 tab 10
a. ibuprofen 400 mg 3 dd 1 tab 10
9/14/2022 15 Tn. Pudin 60 th m791 4 tidak tidak 4
d. vitamin B kompleks 3 dd 1 tab 10
b. vitamin B1 50 mg 2 dd 1 tab 10
8/24/2022 15 Opi 76 th m791 4 tidak tidak 4
d. cetirizine tablet 2 dd 1 tab 10
b. cetirizine tab 2 dd 1 tab 10
8/25/2022 16 Erni 72 th m791 5 tidak tidak 5 c. vitamin B12 50 mcg 2 dd 1 tab 10
8/25/2022 16 Erni 72 th m791 5 tidak tidak 5
e. prednison 5 mg 3 dd 1 tab 10
8/30/2022 17 Dedi 56 th m791 3 tidak tidak 3 b. metilprednisolon 4 mg 3 dd 1 tab 10
c. omeprazole 20 mg 2 dd 1 tab 10
8/30/2022 18 Karsih 59 th m791 4 tidak tidak 4
c. antasida DOEN tab 3 dd 1 tab 10
d. amlodipin 10 mg 1 dd 1 tab 5
8/31/2022 19 Rahman 53 th m791 4 tidak tidak 4
c. metilprednisolon 4 mg 2 dd 1 tab 10
8/31/2022 20 Zubaedah 50 th m791 3 tidak tidak 3 b. deksametasone 0,5 mg 2 dd 1 tab 10
E= 75/20 3.75
F= 2/20 x 100% 10
G= 0/24 x 100% 0
H= 75/75 x 100% 100
keterangan :
n = jumlah pasien E = A/n
A = jumlah item obat F = B/n x 100%
B = jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100%
C = jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D = jumlah generik
Puskesmas : Cidolog Bulan : September
Kabupaten : Sukabumi Tahun : 2022
Penyakit : ISPA Non Pneumoni
Tanggal No Nama Umur Diagnosa Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Nama Dosis Jumlah Sesuai Pedoman
Item Obat Ya/ Tidak Ya/Tidak Generik Obat Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
a. amoksisilin sirup 3 dd 1 cth 1
b. ambroxol sirup 3 dd 1 cth 1
9/2/2022 1 An. Faza 7 th j06 5 ya tidak 5 c. deksametasone 0,5 mg 3
d. parasetamol 500 mg 3 dd 1 pulv 3
e. klorfeniramin maleat (CTM) 3
a. amoksisilin sirup 3 dd ½ cth 1
b. parasetamol sirup 3 dd ½ cth 1
9/2/2022 2 An. Fahri 5 bln j06 5 ya tidak 5 c. ambroxol sirup 3 dd ½ cth 1
d. klorfeniramin maleat (CTM) 3
3 dd 1 pulv
e. deksametsone 0,5 mg 3
a. amoksisilin 500 mg 3 dd 1 tab 10
9/2/2022 3 Tn. Darjat 50 th j06 4 ya tidak 4
c. prednison 5 mg 3 dd 1 tab 10
9/2/2022 4 Tn. Dadang 35 th j06 4 ya tidak 4
c. metilprednisolone 4 mg 3 dd 1 tab 10
9/3/2022 5 An. Adnan 3 bln j06 5 ya tidak 5 c. ambroxol sirup 3 dd ½ cth 1
3 dd 1 pulv
e. deksametsone 0,5 mg 3
b. ambroxol sirup 3 dd 1 cth 1
9/5/2022 6 Ny. Putri 33 th j06 4 ya tidak 4
d. hidrokortison krim 1
b. guaifenesin 100 mg 3 dd 1 tab 10
9/5/2022 7 Tn. Karnadin 50 th j06 4 ya tidak 4
c. antasida DOEN tab 3 dd 1 tab 10
9/5/2022 8 Ny. Nenti 34 th j06 4 ya tidak 4
c. deksametasone 0,5 mg 3 dd 1 tab 10
9/5/2022 8 Ny. Nenti 34 th j06 4 ya tidak 4

b. metilprednisolone 4 mg 3 dd 1 tab 10
9/5/2022 9 Ny. Siti Wafiroh 24 th j06 4 ya tidak 4
a. parasetamol sirup 3 dd 1 cth 1
b. amoksisilin sirup 3 dd 1 cth 1
9/6/2022 10 An. Riska 7 th j06 4 ya tidak 4
c. klorfeniramin maleat (CTM) 4
3 dd 1 pulv
d. guaifenesin 100 mg 4
9/6/2022 11 Tn. Asep 34 th j06 5 ya tidak 5 c. deksametasone 0,5 mg 3 dd 1 tab 10
e. vitamin C tab 1 dd 1 tab 10
9/6/2022 12 Tn. Hubab 36 th j06 5 ya tidak 5 c. deksametasone 0,5 mg 3 dd 1 tab 10
e. amlodipin 5 mg 1 dd 1 tab 10
b. amoksisilin 500 mg 3 dd 1 tab 10
9/6/2022 13 Ny. Erna 27 th j06 4 ya tidak 4
c. ambroxol sirup 3 dd 1 cth 1
d. metil prednisolon 4 mg 3 dd 1 tab 10
b. parasetamol sirup 3 dd 1 cth 1
9/7/2022 14 An. Siti Umaila 5 th j06 5 ya tidak 5 c. deksametasone 0,5 mg 3
d. guaifenesin 100 mg 3 dd 1 pulv 3
9/7/2022 15 Ny. Sartipah 52 th j06 4 ya tidak 4
9/7/2022 16 An. Samsul 16 th j06 4 ya tidak 4
c. deksametasone 0,5 mg 3 dd 1 tab 10
9/7/2022 17 An. Aden Ramdi 19 th j06 4 ya tidak 4
a. parasetamol sirup 3 dd 1 cth 1
b. amoksisilin sirup 3 dd 1 cth 1
9/8/2022 18 An. Fahel 8 bln j06 4 ya tidak 4
c. klorfeniramin maleat (CTM) 2
3 dd 1 pulv
9/8/2022 18 An. Fahel 8 bln j06 4 ya tidak 4
3 dd 1 pulv
d. guaifenesin 100 mg 2
9/8/2022 19 Tn. Suparman 52 th j06 4 ya tidak 4
c. guaifenesin 100 mg 3 dd 1 tab 10
9/9/2022 20 An. Andini 21 bln j06 5 ya tidak 5 c. guaifenesin 100 mg 3
d. klorfeniramin maleat (CTM) 3 dd 1 pulv 3
e. vitamin B kompleks 1
b. OBH sirup 3 dd 1 cth 1
9/10/2022 21 Ny. Nurhayati 50 th j06 5 tidak tidak 5 c. klorfeniramin maleat (CTM) 2 dd 1 tab 10
d. metil prednisolon 4 mg 2 dd 1 tab 10
e. vitamin B1 50 mg 2 dd 1 tab 10
9/12/2022 22 An. Dzafran 2,5 th j06 4 ya tidak 4 c. ambroxol sirup 3 dd ½ cth 1
d. vitamin B6 3
3 dd ½ pulv
9/13/2022 23 Tn. Endang 47 th j06 5 ya tidak 5
d. OBH sirup 3 dd 1 cth 1
a. parasetamol 500 mg 2 dd ½ tab 10
b. klorfeniramin maleat (CTM) 2 dd ½ tab 10
9/13/2022 24 An. Dizzy 11 th j06 4 tidak tidak 4
c. ambroxol sirup 2 dd ½ cth 1
d. antasida DOEN tab 2 dd ½ tab 10
9/14/2022 25 An. Rima 18 bln j06 4 ya tidak 4
c. guaifenesin 100 mg 2
3 dd 1 pulv
9/15/2022 26 Tn. Edi Suryadi 53 th j06 4 ya tidak 4
9/16/2022 27 An. Alifa 20 bln j06 4 ya tidak 4
3 dd 1 pulv
9/16/2022 28 An. Siti 13 th j06 4 ya tidak 4
9/16/2022 28 An. Siti 13 th j06 4 ya tidak 4

9/16/2022 29 Ny. Lesi 33 th j06 5 ya tidak 5
d. guaifenesin 100 mg 3 dd 1 tab 10

b. parasetamol 500 mg 3 dd ½ tab 10
8/29/2022 31 An. Nadira 5 th j06 4 ya tidak 4
d. klorfeniramin maleat (CTM) 3 dd ½ tab 10
8/30/2022 32 Afdal 13 th j06 4 ya tidak 4
a. amoksisilin 500 mg 3 dd ½ tab 10
8/30/2022 33 M. Yusuf 13 th j06 4 ya tidak 4
b. parasetamol 500 mg 5
8/31/2022 34 An. Zaki 9 th j06 5 ya tidak 5 c. guaifenesin 100 mg 5
3 dd 1 pulv
e. metilprednisolon 4 mg 4
8/31/2022 35 Siti 22 th j06 4 ya tidak 4
d. guaifenesin 100 mg 3 dd 1 tab 10
b. parasetamol 500 mg 4
8/31/2022 36 An. Avivah 5 th j06 4 ya tidak 4
c. guaifenesin 100 mg 3 dd 1 pulv 4
a. parasetamol drop 3 dd 0,7 mL 1
b. amoksisilin sirup 3 dd ½ cth 1
8/31/2022 37 An. Keysa 6 bln j06 4 ya tidak 4
3 dd 1 pulv
E 158/37 4.27
F 35/37 x 100% 94.59
G 0/31 x 100% 0
H 158/158 x 100% 100
keterangan :
n = jumlah pasien 25 E = A/n 0
A = jumlah item obat F = B/n x 100% 0
B = jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100% 0
C = jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100% #DIV/0!
D = jumlah generik 92
Puskesmas : Cidolog
Kabupaten : Sukabumi
Penyakit : Diare Non Spesifik
Tanggal No Nama Umur Diagnosa Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Nama

Item Obat Ya/ Tidak Ya/Tidak Generik Obat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. kotrimoksazol sirup
9/2/2022 1 An. Fahmi 7 bln a09 3 ya tidak 3 b. parasetamol sirup
c. zink sirup
a. kotrimoksazol 480 mg
9/2/2022 2 Ny. Ia Rosyida 38 th a09 3 ya tidak 3 b. antasida DOEN tab
c. zink tablet
a. kotrimoksazol 480 mg
b. zink tablet
9/3/2022 3 Ny. Enur 62 th a09 4 ya tidak 4
c. antasida DOEN tab
d. molagit tab
a. metronidazole 500 mg
b. ranitidin 150 mg
9/5/2022 4 Ny. Siti 54 th A09 4 ya tidak 4
c. domperidone 10 mg
d. molagit tab
a. kotrimoksazol sirup
9/8/2022 5 An. Robi 4 th a09 3 ya tidak 3 b. parasetamol sirup
c. zink sirup
a. attapulgite tab
b. parasetamol 500 mg
9/16/2022 6 Tn. Rahman 53 th A09 4 ya tidak 4
c. kotrimoksazol tab
d. vitamin B12 50 mcg
a. attapulgite tab
b. parasetamol 500 mg
9/16/2022 7 Ny. Titoh 57 th A09 4 ya tidak 4
c. kotrimoksazol tab
d. amlodipin 10 mg
E 24/7
F 7/7 x 100%
G 0/7 x 100%
H 24/24 x 100%
keterangan :
n = jumlah pasien E = A/n
A = jumlah item obat F = B/n x 100%
B = jumlah pasien yang mendapat antibiotik G = C/n x 100%
C = jumlah pasien yang mendapat injeksi H = D/A x 100%
D = jumlah generik
AN
Bulan : September
Tahun : 2022
Dosis Jumlah Sesuai Pedoman

Obat Ya/Tidak
11 12 13
3 dd ½ cth 1
3 dd ½ cth 1
1 dd ½ cth 1
3 dd 1 tab 10
3 dd 1 tab 10
2 dd 1 tab 10
3 dd 1 tab 10
2 dd 1 tab 10
3 dd 1 tab 10
3 dd 1 tab 10
3 dd 1 tab 10
2 dd 1 tab 10
3 dd 1 tab 10
3 dd 2 tab 10
3 dd 1 cth 1
3 dd 1 cth 1
1 dd 1 cth 1
3 dd 2 tab 10
3 dd 1 tab 10
3 dd 1 tab 10
2 dd 1 tab 10
3 dd 2 tab 10
3 dd 1 tab 10
3 dd 1 tab 10
1 dd 1 tab 10
3.43
100
0
100

PIO POR September 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PIO POR September 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Cidolog Bulan : September

d. ambroxol sirup 3 dd 1 cth 1

d. OBH sirup 3 dd 1 cth 1

a. amoksisilin sirup 3 dd 1 cth 1

Tanggal No Nama Umur Diagnosa Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Nama

Dosis Jumlah Sesuai Pedoman

Anda mungkin juga menyukai