DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG

Jln Raya Cidolog No.40 SUKABUMI
Email : puskesmascidolog755@gmail.com Cidolog 43184
Cidolog, 24 Mei 2022

Nomor : 800/ /PKM/V/2022 Kepada

Perihal : Permintaan Tablet Tambah Darah (Fe) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kasie Farmasi
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan keadaan Tablet Tambah Darah (Fe) di Puskesmas Cidolog pada
saat ini dalam keadaan stok tidak mencukupi dan untuk kelancaran program gizi maka kami
mengajukan permohonan Fe sebagai berikut :

No Kebutuhan Satuan Jumlah permintaan Ket

1 Fe Tablet 30.800

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Cidolog Pemegang Program Gizi

Cepi Hermansyah, Am.Kep. SKM Tia Nofiarti, Amd.Keb

Nip. 197407211993031002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
UPTD BLUD PUSKESMAS CIDOLOG
Jln Raya Cidolog No.40 SUKABUMI
Email : puskesmascidolog755@gmail.com Cidolog 43184
Cidolog, 24 Mei 2022

Nomor : 800/ /PKM/V/2022 Kepada

Perihal : Permintaan Vitamin A Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Kasie Farmasi
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan keadaan Vit A di Puskesmas Cidolog pada saat ini dalam keadaan
stok tidak mencukupi dan untuk kelancaran program gizi maka kami mengajukan permohonan
Vit A sebagai berikut :

No Kebutuhan Satuan Jumlah permintaan Ket

1 Vitamin A biru Kapsul 183
(100.000 IU)
2 Vitamin A Kapsul 1.150
merah(200.000 IU)

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

Menyetujui,
Kepala UPTD Puskesmas Cidolog Pemegang Program Gizi

Cepi Hermansyah, Am.Kep. SKM Tia Nofiarti, Amd.Keb

Nip. 197407211993031002