KAJIAN AWAL KLINIK Puskesmas Pabuaran New

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS PABUARAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jln. Raya Puncaktugu No. 08 Telepon (0266) 6345942
E-mail : puskesmaspabuaran66@gmail.com
Kecamatan Pabuaran-Sukabumi 43173
KAJIAN AWAL KLINIK (DEWASA) NAMA :
NO. RM :
TGL. LAHIR :
Laki-laki Perempuan
Tanggal : Jam : Ruangan / Poliklinik :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya ...................
Rujukan : Tidak Ya Pustu .................... Polindes .......... Dokter
ALASAN KUNJUNGAN :
2. PEMERIKSAAN FISIK :
BB : . . . . . . . . . . . . . . . . Kg TB : . . . . . . . Cm Suhu : . . . . . . . . °C
TD : . . . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R: . . . . . . . . . x / Menit
3. LINGKAR PERUT :…………………… CM
RIWAYAT KESEHATAN :
a. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.
 Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa . . . . Kapan . . . Di . . . .
 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis operasi . . . . Kapan . . . . . . .
 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Riwayat Penyakit Keluaraga
Tidak Ya ( HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya . . . . . )
c. Ketergantungan Terhadap
Tidak Ya, Jika Ya: ( Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya. . . . . . . . . . )
d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )
Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. Riwayat Alergi TidakYa Obat . . . . . Makanan . . . . . . Lainnya . . .
Reaksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
4.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAl
a. Status Psikologi
Cemas Takut Sedih Marah Tenang
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluaraga : Tidak baik Baik
Kerabat dekat yang dapat dihubungi :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hubungan : . . . . . . . . . . . Telepon : . . . . . . . . . .
c. Status Ekonomi
Asuransi Jaminan . . . . . . Biaya sendiri Lainnya, sebutkan . . . . . .
5.
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI :
Terhadap hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif

Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya........
Dibutuhkan penerjamah : Tidak Ya, Sebutkan...... Tidak Ya
Kebutuhan Edukasi ( Pilih Topic Edukasi pada kotak yang tersedia )
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet dan nutrisi
Tindakan Keperawatan . . . . . . . . . . Rehabilitas Manajemen Nyeri
Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. RESIKO CEDERA / JATUH :
a. Perhatikan cara duduk pasien saat dikursi apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
Tidak Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?
Tidak Ya
7.
AKTIFITAS DAN MOBILITAS:
Aktifitas dan Mobilitas : Tidak Ya
2
0 Tanpa nyeri
1 – 3 Nyeri ringan, analgetik oral
4 – 7 Nyeri sedang, perlu analgetik –

jeksi
8 – 10 Nyeri Berat
Nyeri Kronis Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . . . .
Nyeri Akut Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . .
Score Nyeri ( 0 – 10 ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Nyeri Hilang :
Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur
Lainnya sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition, Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di inginkan dalam
6 (enam) bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan
b. Tidak yakin / tidak tau / terasa baju lebih longgar
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut :
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
˃ 15 Kg
3
Tidak yakin penurunannya
2 Apakah asupan makanan berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak
b. Ya
Total skor :
3 Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya DM, Ginjal,
Hati, Jantung
Paru, Stroke, Kanker Penurunan imunitas, Geriatri, Lain- lain . . . )
4
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
No Masalah Keperawatan Target / tujuan Terukur
5
Disusun Rencana Keperawatan
Nama :
No. RM :
CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT Umur : Laki-laki Perempuan
Accident Emergency Medical Record
1. TRIAGE
Prioritas Triage / Triage Priority : Merah Kuning Hijau Hitam/DOA
Trauma Non Trauma
Cara Pasien Datang : Sendiri Diantar:
The Patient Presented By Hime / Herself Come with
2. Pengkajian Perawat / Nurse Assesment
Data Subyektif / Subyektive Data : Auto Anamnesa Allo Anamnesa
Riwayat Alergi / History Of Allergy : Tidak Ya, Terhadap . . . . . .

No Yes, Allergic with
Riwayat Penyakit Dahulu / Past Disease History
Data Objektif / Objective Data :

Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
General Condition Good Fair Bad
Nadi : x / menit Suhu : °C

Tekanan Darah : .......................mmHg
Pulse Temperatur
Blood Pressure
Pernafasan : x / menit BB : Kg Saturnasi O² : %

Respiration O² Saturation
Tanda Tangan dan nama Lengkap Perawat : Tanggal / Data :
6
Nurse Signature and Full Name : Jam / Time :
Tanggal / Data : Nama Dokter : Tanda Tangan :
Jam / Time Doctor Name Sign
3. Pemeriksaan Dokter / Docter assesment

a. Anamnesa / Anamnesis :
b. Data Ojektif / Objective Data :
GCS : E . . . . . . . . . . . . . . . M . . . . . . . . . . . . . . . . . V . . . . . . . . . . . . . . . .
Jika tidak normal, jelaskan

Normal
If not normal, please explain
Kepala
Head
Mata
Eyes
Mulut
Mouth
Leher
Neck
Dada
Chest
Perut
Abdomen
Alat Gerak
Extremities
Anus-Genetalia
7
Anagenital
a. Diagnosa Kerja / Working Diagnosis :
..............................................
b. Diagnosa Banding / Differential Diagnosa :
..............................................
c. Tindakan – Pengobatan / Treatment – Therapy :
..............................................
d. Tindak Lanjut : Pulang Rawat Pulang Paksa Rujuk Meninggal
Follow Up Discharge
:
e. Kondisi Pulang Tanggal / Data
:
Condition Of Discharge
Jam / Time
STATUS LOKAL / BEDAH
1. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran :
Hematom Nyeri tekan Nyeri sumbu
Krepitasi Fuctio laesa Putus tendon
2. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran :
Hema- Nyeri tekan Nyeri sumbu
3. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran
Hematom Nyeri tekan Nyeri sumbu
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
..........................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN RADIOLOGI : No. ......................... Jam :
8
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN KHUSUS :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS :
..........................................................................................................................................................................
TINDAKAN YANG DILAKUKAN :
..........................................................................................................................................................................
TERAPI :
 Suntikan :
 Infus :
 Tranfusi :
 Oral :
TINDAKAN LANJUT: 1. Pulang
1. Rawat inap :
2. Dirujuk ke :............................ Karena......................................................................
3. Lain-lain ke :
Atas dasar - Tempat penuh
- Perlu fasilitas yang baik
- Permintaan pasien
Catatan :
9
NAMA : ................................. NO. RM:.............................................

NAMA KK : ................................. UMUR / TGL LAHIR.................................
ALAMAT : ................................. JENIS KELAMIN.................................
PEKERJAAN :.................................. STATUS : Klaim Perusahaan / Pasien BPJS / Pasien Umum
RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL SOAP / TINDAKAN PARAF
10
NAMA : ................................. NO. RM:.............................................

11
NAMA : ................................. NO. RM:.............................................

12
NAMA : ................................. NO. RM:.....................................

NAMA KK : ................................. UMUR / TGL LAHIR....................................
ALAMAT : ................................. JENIS KELAMIN : ...........................
PENGOBATAN/
TGL PEMERIKSAAN/DIAGNOSA PARAF
KONSELING/RUJUK
SUBJECT PLANNING
KU :
AT :
RPD :
RPS :
Riw. Alergi
OBJECT :
: TD
P
N
S
13
Status Loalis : Kepala : anemis ‒ ⁄ + : ikterus ‒ ⁄ +
Leher : hiperemis ‒ ⁄ +
Tonsil Tı ‒ Tı ⁄ T² ‒ T² ⁄ Tȝ ‒ Tȝ
detritus ‒ ⁄ +
: Simetris Ki = Ka
ThTTorax
Lain-lain.......
P = Sonor + ⁄ ‒
P = Vokal Fremitis Ki = Ka
Lain-lain.........
A = Rh ‒ ⁄ + ; wh ‒ ⁄ +
Abdomen
: I = Datar, ikut gerak nafas
P = Tympani
P = Nyeri tekan epigastrium

‒⁄+
Turgor kulit (N/↑/↓)
A = Peristaltik ‒ ⁄ +
Kesan (N/↑/↓)
Superior :
Ektremitas
Inferior :
ADADVIS/
ICDXD
14
15
NAMA : ................................. NO. RM:.....................................

PENGOBATAN/
KONSELING/RUJUK
SUBJECT PLANNING
KU :
AT :
RPD :
RPS :
Riw. Alergi
OBJECT:
: TD
P
N
16
Status Lokalis : Kepala : anemis ‒ ⁄ + : ikterus ‒ ⁄ +
Tonsil Tı ‒ Tı ⁄ T² ‒ T² ⁄ Tȝ ‒
Tȝ detritus ‒ ⁄ +
: Simetris Ki = Ka
ThTTorax
Lain-lain.......
P = Sonor + ⁄ ‒
Lain-lain.........
A = Rh ‒ ⁄ + ; wh ‒ ⁄ +
Abdomen
P = Tympani

‒⁄+
Kesan (N/↑/↓)
Superior :
Ektremitas
Inferior :
ADADVIS/
ICD.XD
17
NAMA : ................................. NO. RM:.....................................

PENGOBATAN/
KONSELING/RUJUK
SUBJECT PLANNING
KU :
AT :
RPD :
RPS :
Riw. Alergi
OBJECT:
: TD
P
N
18
Status Lokalis : Kepala : anemis ‒ ⁄ + : ikterus ‒ ⁄ +
Tonsil Tı ‒ Tı ⁄ T² ‒ T² ⁄ Tȝ ‒
Tȝ detritus ‒ ⁄ +
: Simetris Ki = Ka
ThTTorax
Lain-lain.......
P = Sonor + ⁄ ‒
Lain-lain.........
A = Rh ‒ ⁄ + ; wh ‒ ⁄ +
Abdomen
P = Tympani

‒⁄+
Kesan (N/↑/↓)
Superior :
Ektremitas
Inferior :
ADADVIS/
ICD.XD
19
20
Nama : Tanggal :
No. RM : Diagnosis medis :
Jenis Kelamin : Hasil Skreening :
ASSESMENT GIZI
Antropometri
Umur : Tahun Bulan
BB : Kg
TB : Cm TB / U : %
BBI : Kg BB / TB : %
BIOKIMIA
21
KLINIK / FISIK
RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan : Ya Tidak
1. Telur
2. Susu Sapi dan Produk Lainnya
3. Kacang Kedelai / Tanah
4. Gluten / Gandum
5. Udang
6. Ikan
7. Hazelmut / Almond
TOTAL ASUPAN
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (KKal) Energi :
Protein :
Protein
Cairan :
RIWAYAT PERSONAL
22
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI
Tanda Tangan
(........................................)
Petugas Gizi
CATATAN EDUKASI PASIEN TERPADU
Tanggal &
No Materi Edukasi durasi Respon/evaluasi Tanda tangan & Nama jelas
Pasien/Keluarga Petugas
23
pasien pukesmas
1 Dokter
√ Diagnosa penyebab, tanda & gejala
√ Hasil pemeriksaan
√ Tindakan medis & inform
Consent yang menyertai
√ Perkiraan hari rawat
√ Penjelasan komplikasi yang

mungkin terjadi
√ Alternatif pengobatan
√ Prognosis
2 Paramedis
√ Penggunaan peralatan yang aman

& efektif
√ Pencegahan & pengendalian
Infeksi
√ Hak & kewajiban pasien
√ Orientasi ruangan
.....................................
3 Ahli Gizi
√ Diet selama perawatan
√ Status Gizi
√ Asupan
√ Pelayanan makanan Puskesmas
.........................................
.........................................
4 Farmasi Klinik
√ Obat-obatan yang didapat pasien
24
√ Interaksi antara obat / makanan
√ Dosis & cara pemakaian
√ Efek samping & kontraindikasi
.........................................
25

KAJIAN AWAL KLINIK Puskesmas Pabuaran New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAJIAN AWAL KLINIK Puskesmas Pabuaran New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS PABUARAN

KAJIAN AWAL KLINIK (DEWASA) NAMA :

Tanggal : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya ...................

Rujukan : Tidak Ya Pustu .................... Polindes .......... Dokter

TD : . . . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R: . . . . . . . . . x / Menit

3. LINGKAR PERUT :…………………… CM

a. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis operasi . . . . Kapan . . . . . . .

 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Riwayat Penyakit Keluaraga

Tidak Ya ( HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya . . . . . )

Tidak Ya, Jika Ya: ( Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya. . . . . . . . . . )

d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )

Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e. Riwayat Alergi TidakYa Obat . . . . . Makanan . . . . . . Lainnya . . .

Cemas Takut Sedih Marah Tenang

Asuransi Jaminan . . . . . . Biaya sendiri Lainnya, sebutkan . . . . . .

Terhadap hambatan dalam pembelajaran :

Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif

Dibutuhkan penerjamah : Tidak Ya, Sebutkan...... Tidak Ya

Kebutuhan Edukasi ( Pilih Topic Edukasi pada kotak yang tersedia )

Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet dan nutrisi

Tindakan Keperawatan . . . . . . . . . . Rehabilitas Manajemen Nyeri

6. RESIKO CEDERA / JATUH :

Aktifitas dan Mobilitas : Tidak Ya

1 – 3 Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 Nyeri sedang, perlu analgetik –

Nyeri Kronis Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . . . .

Nyeri Akut Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . .

Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur

6 (enam) bulan terakhir ?

a. Tidak penurunan berat badan

b. Tidak yakin / tidak tau / terasa baju lebih longgar

c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut :

Tidak yakin penurunannya

2 Apakah asupan makanan berkurangnya nafsu makan ?

3 Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya DM, Ginjal,

Paru, Stroke, Kanker Penurunan imunitas, Geriatri, Lain- lain . . . )

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

No Masalah Keperawatan Target / tujuan Terukur

Disusun Rencana Keperawatan

CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT Umur : Laki-laki Perempuan

Accident Emergency Medical Record

Trauma Non Trauma

Cara Pasien Datang : Sendiri Diantar:

The Patient Presented By Hime / Herself Come with

2. Pengkajian Perawat / Nurse Assesment

Data Subyektif / Subyektive Data : Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Riwayat Alergi / History Of Allergy : Tidak Ya, Terhadap . . . . . .

Data Objektif / Objective Data :

Nadi : x / menit Suhu : °C

Pernafasan : x / menit BB : Kg Saturnasi O² : %

Tanda Tangan dan nama Lengkap Perawat : Tanggal / Data :

Nurse Signature and Full Name : Jam / Time :

Tanggal / Data : Nama Dokter : Tanda Tangan :

Jam / Time Doctor Name Sign

3. Pemeriksaan Dokter / Docter assesment

b. Data Ojektif / Objective Data :

Jika tidak normal, jelaskan

a. Diagnosa Kerja / Working Diagnosis :

b. Diagnosa Banding / Differential Diagnosa :

c. Tindakan – Pengobatan / Treatment – Therapy :