Lampiran Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Nomor : 445/ /426.102/2017, Tanggal Maret 2018

Tentang FORMULARIUM OBAT DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4
1 Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Nonsteroid, Antipirai
1.1 Analgesik Narkotik
1. Kodein Tablet 10 mg Membutuhkan autorisasi dokter penanggungjawab
Puskesmas untuk penggunaannya.
1.2 Analgesik Non-Narkotik

1. Asam asetilsalisilat (asetosal) Tablet 100 mg

2. Asam mefenamat kaplet salut selaput 500 mg

3. Ibuprofen a. Tablet 200 mg

b. Tablet 400 mg
c. Suspensi 100 mg/5ml

4. Kalium Diklofenak Tablet 50 mg

5. Ketoprofen Suppositoria 100 mg untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang
tidak dapat menggunakan analgetik secara oral

6. Metamizol Na Injeksi i.m / i.v 250 mg/ml Hati-hati penggunaan pada anak
Untuk kasus anak-anak dengan riwayat kejang
Untuk dewasa dengan temp diatas 39°C dan TDS
diatas 100 mmHg
7. Natrium diklofenak Tablet salut enterik 50 mg

8. Parasetamol a. Tablet 500 mg ESO : dosis tinggi/lama :

b. Sirup 120 mg/ 5 ml * hepatotoksik
c. Drops 60 mg / 0,6 ml * nefrotoksik
d. Tablet 100 mg
e. Suppositoria 125 mg

9. Piroksikam a. Tablet 10 mg
b. Tablet 20 mg
1.3 Antipirai
1. Alopurinol a. Tablet 100 mg Tidak untuk nyeri akut dan disesuaikan dengan
b. Tablet 300 mg konsentrasi asam urat dalam plasma atau urine
Obat Harus diminum dengan banyak air (kecuali ada
batasan pemasukan air dam kondisi tertentu
2. Probenesid Tablet 500 mg

2 Anestetik
2.1 Anestetik Lokal
1. Etil klorida Semprot, btl 100 ml kemasan harus kedap udara
Mudah meledak, Hati-hati terhadap penyimpanan

2. Lidokain a. Injeksi 2% (HCl) + epinefrin

1:80.000,
b. Injeksi 2%@(HCl)
2 ml amp @ 2 ml
c. Lidokain Gel

2.2 Oksigen
1. Oksigen a. Inhalasi
b. Semprot

2.3 Emergency
1. Atropin Injeksi 0,25 mg/ml (sulfat) @ 1 ml

2. Diazepam a. Tablet 2 mg
b. Injeksi 5 mg/ml, amp @ 2 ml
c. Larutan rektal 5 mg / 2,5 ml

3. Haloperidol Injeksi 5 mg/ml, amp @ 2 ml utk kasus emergency jiwa

3 Antialergi dan Anafilaksis

1. Deksametason a. Injeksi 5 mg/ml (sebagai natrium

b. fosfat)
Tablet 0,5 mg

2. Difenhidramin a. Injeksi i.m / i.v 10 mg/ml (HCl) Ada efek sedasi.

b. Injeksi i.m / i.v 10 mg/ml (HCl)
 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4

3. Epinefrin (adrenalin) Injeksi s.k/i.m 0,1% (sebagai untuk anafilaksis. Obat High Alert
HCl/bitartrat)
4. Klorfeniramin Tablet 4 mg (maleat)

5. Loratadine Tablet 10 mg

6. Setirizin a. Tablet 10 mg
b. Sirup 5 mg / 5 ml

4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan

4.1 Khusus
1. Atropin Injeksi 0,25 mg/ml (sulfat) dalam label perlu dicantumkan peringatan " hanya
sebagai antidot". Obat High alert

2. Kalsium glukonat Injeksi 100 mg/ml Obat High Alert

3. Natrium bikarbonat Tablet 500 mg

4.2 Umum
1. Karbo Adsorben Tablet 0,5 g

5 Antiepilepsi - Antikonvulsi
1. Diazepam a. Tablet 2 mg, kotak 100 Tablet I : status epileptikus, eklampsia
b. Injeksi 5 mg/ml (i.v) ESO : Depresi pernafasan
Tidak untuk i.m
c. Larutan rektal (enema) 5 mg / 2,5 P : hanya jika cara oral dan parenteral tidak
ml memungkinkan

2. Fenitoin Na Kapsul 100 mg (garam Na)

3. Fenobarbital a. Tablet 30 mg I : status epileptikus

b. Tablet 100 mg
c. Injeksi 100-150 mg/ml

4. Karbamazepin Tablet 200 mg

5. Magnesium sulfat a. Injeksi i.v 20% Hanya untuk kejang pada preeklamsi dan eklamsi.
b. Injeksi i.v 40% Tidak digunakan untuk kejang yang lainnya
Obat High Alert

6. Valproat a. Tablet 250 mg Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general

b. Sirup 250mg/5ml epilepsy)
6 Antiinfeksi
6.1 Antelmintik
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol Tablet 400 mg I : strongiloides

2. Pirantel a. Tablet scored 125 mg (sebagai

b. pamoat)
Suspensi 125 mg/ 5 ml (sebagai
pamoat)
3. Mebendazole Tablet 100 mg

4. Prasikuantel Tablet 600 mg

6.1.2 Antifilaria
1. Dieti Dietilkarbamazin Tablet 100 mg (sitrat) Tidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui

6.2 Antibakteri
6.2.1 Beta Laktam
1. Amoksisilin trihidrat a. Tablet scored 500 mg
b. Sirup kering 250 mg/ 5 ml
c. Sirup kering 125 mg/ 5 ml

2. Benzatin Benzil Penicilin Injeksi 2,4 juta IU/ml Untuk kasus IMS

3. Prokain benzil penisilin Serbuk Injeksi 3 juta IU Untuk kasus IMS

4. Sefadroksil Kapsul 500 mg Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya
mendapatkan antibiotik parenteral
antibiotik parenteral.
5. Sefotaksim serbuk Injeksi 1.000 mg / ml
 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4

6. Seftriakson serbuk Injeksi 1.000 mg / ml Negatif palsu glukosa urine

7. Sefiksim a. Tablet 100 mg Hanya untuk kasus IMS

b. Tablet 200 mg
6.2.2 Tetrasiklin
1. Oksitetrasiklin a. Salep Mata 1% (HCl)
b. Salep kulit 3 % tube 5 g

2. Tetrasiklin Kapsul 500 mg (HCl) Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun dan ibu
hamil dan menyusui
3. Doksisiklin Tablet 100 mg

4. Minosiklin Tablet 100 mg Untuk pasien alergi terhadap MDT

6.2.3 Kloramfenikol
1. Kloramfenikol a. Kapsul 250 mg I : untuk demam tifoid dan meningitis
b. Kapsul 500 mg
c. Suspensi 125 mg/ 5 ml (sebagai
d. palmitat),
Salep Mata 1 %
e. btl 60Telinga
Tetes ml 3%
f. Tetes Mata 0,5 %

2. Tiamfenikol a. Kapsul 500 mg Pelengkap

b. Suspensi 125 mg/ 5 ml

6.2.4 Sulfa - Trimetoprim

1. Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : Tablet 480 mg Obat Harus diminum dengan banyak air (kecuali ada
sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg batasan pemasukan air dalam kondisi tertentu
2. Kotrimoksazol komb tiap 5 ml : Suspensi 240 mg
sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg

6.2.5 Makrolid
1. Azitromisin Tablet 500 mg Hanya untuk kasus IMS

2. Eritromisin a. Kapsul 500 mg

b. Sirup 200 mg/ 5 ml

3. Klindamisin a. Kapsul 300 mg

b. Kapsul 150 mg

6.2.6 Aminoglikosida
Gentamisin a. Injeksi 40 mg/ml (sebagai sulfat)
b. Salep kulit 0,1%,

6.2.7 Kuinolon
Siprofloksasin Tablet scored 500 mg Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu
hamil

Ofloksasin Tablet 400 mg Untuk pasien alergi terhadap MDT

6.2.8 Penggunaan Khusus
Metronidazol a. Tablet 500 mg
b. Larutan infus 5 mg/ml

6.3 Antiinfeksi Khusus

6.3.1 Antilepra
1. Dapson Tablet scored 100 mg

2. Lamprene (klofazimine) a. Tablet 100 mg

b. Tablet 50 mg

3. MDT. Fixed Dose untuk PB Tablet

Rifampisin Tablet 300 mg
Dapson Tablet 100 mg

4. MDT. Fixed Dose untuk MB Tablet

Rifampisin Tablet 300 mg
Dapson Tablet 100 mg
Lamprene 100 mg/ 50 mg

6.3.2 Antituberkulosis
1. Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3)
isoniazid Tablet 75 mg bls
rifampisin kapl 150 mg,bls
pirazinamid Tablet 400 mg, bls
paket/doos · Pasien baru TB paru BTA positif.
· Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
· Pasien TB ekstra paru
 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4
etambutol Tablet 275 mg, bls
ktk 60 bls HRZE +
ktk 54 bls HR

2. Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) paket/doos · Pasien kambuh

isoniazid Tablet 75 mg, bls · Pasien gagal
rifampisin kapl 150 mg, bls · Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat
pirazinamid Tablet 400 mg, bls (default)
etambutol Tablet 275 mg, bls
Streptomisin Injeksi. 0.75 g, vial
ktk 90 bls HRZE +
ktk 66 bls HRE

3. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke

Kategori Anak (2HRZ/4HR) paket/doos
rumah sakit
Isoniazid 50 mg
rifampisin 75 Mg Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 Tabletlet.
Pirazinamid 150 mg Anak dengan BB > 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.
OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara
utuh atau Obat harus diberikan secara utuh, tidak
boleh dibelah
Digerus sesaat sebelum diminum.
6.3.3 TB MDR
1. Kanamisin 1 g Injeksi
2. Capreomisin 1 g Injeksi
3. Levofloxasin 250 mg Tablet
4. Moxifloxasin 400 mg Tablet
5. Etionamide 400 mg Tablet
6. Cycloserin 250 mg Tablet
7. Para Amino Salisilic 2 g Serbuk
8. Pirazinamide 500 mg Tablet
9. Ethambutol 400 mg Tablet
10 Amikasin 1 g Injeksi

6.3.4 Pirazinamid Tablet 500 mg Digunakan untuk TB MDR.

6.3.5 Rifampisin a. Tablet scored 300 mg 1 jam Sebelum Makan atau 2 jam setelah, makan
b. Kapsul 300 mg (Pada saat Perut Kosong) Karena Makanan dapat
menurunkan Absorsi Obat
c. Tablet 450 mg
d. Tablet 600 mg

Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak.

6.3.6 Isoniazid Tablet 100 mg Dosis 10 mg / kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari

6.3.7 Ethambutol Tablet 500 mg

6.4 Antifungi
1. Griseofulvin (micronized) a. Tablet 125 mg
b. Tablet 500 mg

2. Ketokonazol a. Tablet 200 mg

b. salep , 10 mg

3. Nistatin a. Suspensi 100.000 units/ml

b. Tablet vaginal 100.000 IU/g

4. Flukonazol a. Tablet 50 mg,

b. Tablet 150 mg

5. Polikresulen Larutan 36%

\
6. Gentian Violet Larutan 1%

6.5 Antiprotozoa
6.5.1 Antiamuba dan Antigiardiasis
1. Metronidazol a. Tablet 500 mg
b. Larutan infus 5 mg/ml
 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1. Doksisiklin Kapsul 100 mg

6.5.2.2 Untuk Pengobatan

1. Antimalaria DOEN kombinasi : Tablet
pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg
2. ACT Tablet
artesunate Tablet 50 mg
amodiakuin Tablet 200 mg

6.6 Antivirus
6.6.1 Antiherpes
1. Asiklovir a. Tablet 400 mg
b. krim 5%

6.6.1 AntiRetroviral
1. Zidovudine Tablet 300 mg
2. Stavudine Tablet 15 mg
3. Tenofovire
4. Lamivudine Tablet 150 mg
5. Nevirapine Tablet 200 mg
6. Efavirene
7. Emtrisitabin

7 Antimigren
7.1 Profilaksis
1. Propanolol Tablet 10 mg

7.2 Serangan Akut

1. Anti Migren DOEN : Ergotamin tartrat 1 mg + Tablet
Kofein 50 mg
7.3 Anti Vertigo
1. Betahistin Tablet 6 mg (mesilat)

9 Antiparkinson
1. Antiparkinson DOEN kombinasi : Tablet
Benzarasid 25 mg + levodopa 100 mg

2. Triheksifenidil a. Tablet 2 mg (HCl)

10 Obat yang Mempengaruhi Darah

10.1 Antianemi
1. Asam folat a. Tablet 0,4 mg
b. Tablet 1 mg

2. Tablet Tambah Darah : a. Tablet salut ferro sulfat 200 mg

Kombinasi : + As. Folat 0,25 mg
b. Tablet salut ferro Fumarat
+ As. Folat 0,25 mg

3. Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg/mL

10.2 Koagulasi, Obat yang Mempengaruhi

1. Asam Traneksamat a. Tablet 500 mg untuk perdarahan masif atauberpotensi perdarahan >
b. Injeksi 100 mg / ml 600 cc

2. Fitomenadion (vitamin K) a. Tablet salut 10 mg

b. Injeksi 10 mg/ml
c. Injeksi 2 mg/mL (i.m) Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg. Dosis untuk bayi
baru lahir 1 mg

12 Disinfektan dan Antiseptik

12.1 Antiseptik
1. Etakridin (rivanol) Larutan 0,1%,

2. Povidon iodida Larutan 10%

3. Hidrogen peroksida (H2O2) a. Larutan 30% Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari
b. Larutan 3% cahaya. Bahan mudah terbakar

4. Klorheksidin Larutan 15% Diencerkan bila akan digunakan

 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4
5. Polikresulen Larutan 36%

6. Gentian Violet Larutan 1%

12.2 Disinfektan
1. Etanol a. Larutan 70%
Bahan mudah terbakar b. Larutan 95 % larutan pekat pemakaian harus diencerkan

2. Lysol Lysol Concentrat+kresol tersabun

50%

3. Klorin Larutan 5,25% massa/volume

NaClO Botol

13 Obat dan Bahan Untuk Gigi

13.1 Antiseptik dan Bahan Untuk Perawatan Saluran Akar Gigi
1. Eugenol cairan, ktk 12 btl @ 10 ml

2. Paper points 15 - 40 mm

3. Kalsium hidroksida bubuk pasta, ktk 2 tube

4. Klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan, btl 10 ml

5. Chresophen cairan

6. Pasta Pengisi Saluran Akar Pasta

7. TKF Formaldehide, ortho cresol,

ethyl alcohol 96%, deionized water
13.2 Antifungi Orofaringeal
1. Nistatin Suspensi 100.000 UI / ml
Salep,

13.3 Bahan Tumpatan

1. Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk lar dan serb, btl 100 g
dan cairan (bahan tumpatan sementara)
2. Glass Ionomer ART (atraumatic restorative Serbuk, larutan, cocoa butter 5 g
treatment)

3. Pasta devitalisasi (non arsen) pasta, btl

4. Semen seng fosfat serb dan cairan, set 30 g btl 1 set

5. Bonding Cairan

6. Dentorit Pasta Pasta

7. Etching Pasta

8. Komposit a. A2 Anterior, Pasta

b. A3 posterior, Pasta

9. Mummiying Pasta Pasta

13.4 Preparat Lainnya

1. Anestetik lokal gigi kombinasi : Injeksi 2 %
Lidokain HCl 2% + epinefrin

2. Articulating paper kertas warna penanda oklusi

3. Aquadest steril Larutan 1000 ml

4. Hidrogenperoksida (H2O2) Larutan 3%

6. Cotton Roll Rol

7. Tampon Gigi Rol

8. Occho Larutan

9. Seluloid Strip Strip

10. Spons Gelatin Cube

 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4
11. Vaselin pot

12. Serbuk Pumice dan Kryte Set

14 Diuretik dan Obat untuk saluran kemih kelamin golongan lain

Obat yang diminum pada Waktu Pagi Hari
1. Furosemida a. Tablet 40 mg I : Oligouri berat (perlu tambahan kalium)
b. Injeksi i.v / i.m 10 mg/ml KI : anuri, kehamilan trimester 1
ESO : dehidrasi, hipokalemia

2. Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg

3. Spironolakton Tablet 25 mg
15 Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik
15.1 Antidiabetes Oral
1. Glibenklamida Tablet 5 mg, ktk / btl 100 Tablet Segera Setelah Makan atau bersamaan pada saat
makan

2. Glimepiride Tablet 2 mg, ktk 5 str @ 10 Tablet

3. Metformin Tablet 500 mg, ktk / btl 100 Tablet Segera Setelah Makan atau bersamaan pada saat
makan

4. Glipizid a. Tablet 5 mg, ktk 5 bls @ 20 Tablet 1/2 Jam Sebelum Makan
b. Tablet 5 mg, ktk 30 Tablet

15.2 Antidiabetes Parenteral

1. Insulin Fast Acting injeksi 100 IU/mL Untuk kasus emergency

15.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas

15.3.1 Estrogen
Etinilestradiol Tablet 0,05 mg

15.3.2 Kontraseptik, Oral

1. Pil KB I : Kombinasi : pil, 1 blister @ 21 Tabletlet hormon
levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg dan 7 Tabletlet placebo
1 blister @ 28 Tabletlet hormon
2. Pil KB III : Kombinasi pil, 1 blister @ 21 Tabletlet
hormon dan 7 Tabletlet placebo
Desogestrol 0,150 mcg + etinilestradiol 30 mcg

3. Pil KB untuk ibu menyusui

Linestrenol Tablet 0,5 mg

15.3.3 Kontraseptik Parenteral

1. Kombinasi
Medroksi Progesteron 25 mg Injeksi
Estradiol Spionat 5 mg

2. Medroksi Progesteron 150 mg Injeksi Depo

15.3.4 Kontraseptik IUD dan Impla

1. Copper T Set
2. Nova T Set
3. Norplan : Levonorgestrel 75 mg
4. Condom

15.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid

Propiltiourasil Tablet 100 mg

15.5 Kortikosteroid
1. Deksametason Tablet 0,5 mg, ESO : gastritis, moonface, hiperglikemi, hipertensi,
Injeksi 5 mg/ml depresi korteks adrenal

2. Metil prednisolon Tablet 4 mg

3. Prednison Tablet 5 mg

4. Triamsinolone Salep Oral Based, 1 mg

16 Kardiovaskuler, Obat
16.1 Antiangina
1. Isosorbid dinitrat a. Tablet sublingual 5 mg I : serangan angina pektoris akut, pencegahan jangka
10 Tablet pendek
Segera Diminum jika penyakit Kambuh
 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4
16.2 Antiaritmia
1. Digoksin Tablet 0,25 mg

2. Propranolol Tablet 10 mg (HCl) KI : blokade atrioventrikular yang berat

P : takanan darah dan EKG harus selalu dipantau.

16.3 Antihipertensi
catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome
tekanandarah terbaik
1. Amlodipin a. Tablet 5 mg
b. Tablet 10 mg

2. Hidroklorotiazida Tablet 25 mg I : Hipertensi ringan dan sedang, hipertensi berat,

dalam kombinasi dengan obat lain
3. Atenolol Tablet 50 mg

4. Kaptopril a. Tablet scored 12,5 mg, KI : tidak boleh digunakan untuk wanita hamil, dapat
1 jam Sebelum Makan atau 2 jam setelah, b. ktk 10
Tablet scored 25 str
mg,@ 6 Tablet timbul efek samping batuk. Hiperkalemia Jika
makan (Pada saat Perut Kosong) Karena c. scored ktk 1050
Tablet scored strmg
@ 10 Tablet diminum dengan makanan yang mengandung kalium
Makanan dapat menurunkan Absorsi Obat scored

5. Metildopa Tablet salut 250 mg Untuk hipertensi pada wanita hamil

6. Nifedipin Tablet 10 mg hanya untuk preeklamsi dan tokolitik

16.4 Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) Tablet 80 mg

16.5 Gagal Jantung, Obat

1. Digoksin Tablet 0,25 mg Hati-hati karena range terapi sempit. Waspada Efek
samping obat

2. Furosemida a. Tablet 40 mg
b. Injeksi i.v / i.m 10 mg/ml

3. Kaptopril a. Tablet scored 12,5 mg KI : tidak boleh digunakan untuk wanita hamil. Dapat
b. Tablet scored 25 mg timbul efek samping batuk

4. Spironolakton Tablet 25 mg

16.6 Syok, Obat untuk

16.7.1 Syok Kardiogenik
1. Epinefrin (adrenalin) a. Injeksi i.v 0,1% (sebagai
HCl/bitartrat),
b. Injeksi ktk 100
0,1% (sebagai HCl), ampamp
16.7 Antihiperlipidemia @ 1 ml
1. Gemfibrozil Kapsul 300 mg Hanya untuk hipertrigliseridemia.
Tidak dianjurkan digunakan bersama statin 1/2 jam sebelum Makan

2 Simvastatin a. Tablet 20 mg Obat Diminum pada Malam Hari

b. Tablet 10 mg
sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan :
a. Kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus / PJK
b. Kadar LDL > 100 mg / dL untuk pasien PJK
c. Kadar LDL > 130 mg / dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan

17 Kulit, Obat Topikal untuk

17.1 Antibakteri
1 Antibakteri salep kombinasi : Salep
basitrasin 500 IU/g +
polimiksin B 10.000 IU/g
2 Gentian violet Larutan 1%

3 Oksitetrasiklin HCl salep 3 % tube 5 g

4 Kombinasi Neomycin + placenta salep 0,5 %+10%

5 Kombinasi Neomycin + Betametason Salep

6 Gentamisin Salep Kulit

7 Perak Sulfadiazin krim 1% Hanya untuk luka bakar

 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4

8 Kombinasi Neomisin + Basitrasin Serbuk

9 Framycetin Sulfat 1% Tulle 1%

17.2 Antifungi
1 Gentian violet lar 1%, btl 10 ml

2 Mikonazol (nitrat) krim/salep 2%

3 Ketokonazol a. krim 2%
b. Scalp Solution

17.3 Antiinflamasi dan Antipruritik

1 Betametason krim 0,1% (sebagai valerat)

2 Hidrokortison krim 2,5% (asetat)

17.4 Antiskabies dan Antipedikulosis

1 Salep 2-4 Asam salisilat 2%
Belerang endap 4%

2 Permetrin Krim 5 %

17.5 Lain-Lain
1 Bedak salisil Serbuk 2%

2 Polikresulen larutan Untuk servisitis

3 Ichtyol salep

4 Salisil spiritus Larutan

5 Tinctura Podofilin Larutan 15- 20% Untuk terapi IMS

6 Vaselin Album Salep Untuk terapi IMS

18 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain

18.1 Oral
1 Garam oralit I komb NaCl 0,7 g + KCl 0,3 g
+ trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
+ glukosa anhidrat 4 g

2 Natrium bikarbonat Tablet 500 mg, btl 1000 Tablet

3 Zinc a. Tablet dispersibel 20 mg Untuk anak usia < 2 th

b. Sirup 10 mg / ml

4 Mineral mix sachet

5 Taburia sachet

18.2 Parenteral
1 Glukosa a lar infus 5%, btl 500 ml
b lar infus 10%, btl 500 ml
c lar infus 40%, Btl 25 mL

2 Natrium klorida a lar infus 0,9%, btl 500 ml

b lar infus 0,9%, btl 100 ml

3 Ringer laktat lar infus, btl 500 ml

4 Aqua steril Lar infus 1000 ml

5 Na 130 meq, K 4 meq, Cl 109 meq, Ca 3 Lar infus, 500 ml

meq, acetate 28 meq

6 Na 60 meq, K 10 meq, Cl 50 meq, Lar infus, 500 ml

Lactate 20 meq, glucose 27 g

7 Na 50 meq, K 20 meq, Cl 50 meq, Lar infus, 500 ml

Lactate 20 meq, glucose 27 g

8 Natium 30 mEq, chlorida 20 mEg, Lar infus, 500 ml

 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4
lactate 10 mEq, glucose 40 gram.

9 Natium 30 mEq, Kalium 8 mEq, Cl 28 mEg, Lar infus, 500 ml

lactate 10 mEq, glucose 37,5 gram.

10 Glucose 55 g, Nacl 8,6 g, Kcl 0,3 g, Lar infus, 500 ml

Cacl2 0,33 g

18.3 Lain-Lain
1 Air untuk Injeksi a ktk 10 vial @ 20 ml
b ktk 1 amp/vial 25 ml

Obat
19 Untuk Mata
19.1 Sistemik
1 Retinol (vit.A) a. Kapsul lunak 100.000 IU
b. Kapsul lunak 200.000 IU

19.2 Topikal
19.2.1 Anestetik Lokal
1 Tetrakain tts mata 0,5% (HCl)

19.2.2 Antimikroba
1 Oksitetrasiklin Salep Mata 1% (HCl)

2 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5% , btl 5 ml

3 Sulfasetamid tts mata 15% (natrium)

@ 5 ml
19.2.3 Midriatik
1 Atropin tts mata 0,5% (sulfat)

19.2.4 Kombinasi Antibiotik

1 Polymiksin dan Deksamethason Salep

19.2.5 Lain-Lain
1 Gliserin Larutan 50%

2 Tetra hidro Zolin HCl 0,05 % Tts Mata, Btl 5 ml

20 Oksitosik dan Relaksan Uterus

20.1 Oksitosik
1 Metilergometrin Tablet salut 0,125 mg (maleat),
ktk 10 x0,200
Injeksi 10 Tablet
mg/ml, amp @ 1 ml

2 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml, amp @ 1 ml

20.2 Relaksan Uterus

1 Magnesium sulfat a. Injeksi 20% untuk preeklamsia dan eklamsia
b. Injeksi 40%

21
Psikofarmaka
21.1 Antiansietas dan Antiinsomnia
1 Diazepam a. Tablet 2 mg Negatif Palsu Pada tes Glukosa Urine
b. Tablet 5 mg
c. Injeksi i.m 5 mg/ml
d. Larutan Rektal , 5mg

2 Klobazam Tablet 10 mg

21.2 Antidepresi dan Antimania

1 Amitriptilin Tablet salut 25 mg (HCl)

2 Litium Karbonat Tablet 200 mg a. Digunakan juga untuk mengobati gangguan bipolar
b. Harus dilakukan pemeriksaan fungsi gInjeksial dan
memonitor kadar lithium

3 Klorpromazin HCl a. Tablet salut 100 mg

b. Injeksi 25 mg/ml

21.3 Antipsikosis
1 Haloperidol a. Tablet 0,5 mg
b. Tablet 1,5 mg
c. Tablet 5 mg
 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4
d. Injeksi i.m 5 mg/ml Untuk agitasi akut.
e. Injeksi 50 mg/ml (sebagai Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien
dekanoat) schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi
oral

2 Klorpromazin a. Tablet salut 100 mg (HCl)

b. Injeksi i.m 25 mg/ml (HCl)

3 Risperidon Tablet 3 mg a. Monoterapi schizophrenia

b. Adjuvant treatment pada pasien bipolar yang tidak
memberikan respon dengan pemberian lithium atau
valproat
4 Flufenazin Injeksi 25 mg / ml (sebagai decanoat)

5 Klozapin Tablet 100 mg

21.4 Obat Gangguan Bipolar

1 Litium Karbonat Tablet 200 mg

22 Saluran Cerna, Obat untuk

22.1 Antasida dan Antiulkus
1 Antasida DOEN I kombinasi Tablet kunyah Al (OH)3 200 mg Obat Harus Di kunyah
+ Mg (OH)2 200 mg

2 Antasida DOEN II Suspensi, kombinasi Suspensi, Al(OH)3 200mg/5mL+

+Mg(OH)2 200 mg/5mL

3 Ranitidin a. Tablet 150 mg

b. Injeksi 25 mg/2ml

4 Omeprazole Tablet 20 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

lambung, tukak duodenum dan refluks esofagus.
Diberikan 1 jam sebelum makan

22.2 Antiemetik
1 Dimenhidrinat Tablet 50 mg penggunaan 1/2 - 1 jam sebelum makan untuk
mendapatkan efektifitas yang lebih baik

2 Metoklopramid a Tablet 10 mg (sebagai HCl), Tablet penggunaan 1/2 - 1 jam sebelum makan untuk
b Injeksi 5 mg/ml (sebagai HCl), ktk mendapatkan efektifitas yang lebih baik
10 amp
3 Ondansetron a Injeksi 4 mg/2mL
b Tablet 4 mg

4 Domperidon Tablet 10 mg,

22.3 Antihemoroid
1 Antihemoroid DOEN kombinasi a Suppositoria bismut subgalat 150 mg
+ heksaklorofen 2,5 mg

b Tablet

22.4 Antispasmodik
1 Atropin Injeksi i.m / i.v / s.k 0,25 mg/ml
(sulfat),
2 Hyoscine-N-butil bromide a ktk 30 10
Tablet ampmg@ 1 ml Perhatian terhadap kejadian takikardi (colonoscopy)
b Injeksi 20 mg/2 ml

3 Loperamid Tablet

22.5 Obat untuk Diare

1 Garam oralit I komb : Sachet NaCl 0,7 g + KCl 0,3 g
+ trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
+ glukosa anhidrat 4 g

2 Zink Sulfat a Tablet 20 mg Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari

b Sirup

3 Attapulgite Tablet

4 kombinasi : Kaolin 550 mg + Pektin 20 mg Suspensi Kaolin 550 mg + Pektin

20 mg
 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4

5 Kombinasi : bakteri asam laktat Sachet

22.6 Katartik
1 Bisakodil a. Suppositoria 5 mg Diminum 30 menit Sebelum tidur atau malam hari
b. Suppositoria 10 mg
c. Tablet 5 mg

2 Gliserin cairan, btl 100 ml

23 Saluran Napas, Obat untuk

23.1 Antiasma Segera Diminum jika penyakit Kambuh
1 Aminofilin a. Tablet scored 200 mg,
b. Injeksi 24 mg/ml

2 Deksametason a. Tablet 0,5 mg

b. Injeksi i.v 5 mg/ml (sebagai
natrium fosfat)

3 Epinefrin (adrenalin) a. Injeksi 0,1% (sebagai

HCl/bitartrat)

4 Salbutamol a. Tablet 2 mg inhalasi untuk serangan intermitten dan untuk

b. Tablet 4 mg serangan akut pertama
c. Nebul, amp 2,5mg/mL Penggunaan dengan Propanolol dapat menyebabkan
Bronkospasme

23.2 Antitusif
1 Kodein Tablet 10 mg (HCl/fosfat),

2 DMP + kombinasi a. Sirup

b. Tablet

23.3 Ekspektoran
1 Ambroxol Tablet 30 mg

2 Bromheksin Tablet 8 mg

3 Gliseril guaiakolat Tablet 100 mg

4 Obat batuk hitam (OBH) a cairan, btl 200 ml

b cairan, btl 100 ml

5 OB herbal

6 N Asetil-Sistein Kap 200 mg

23.4 Obat Flu Kombinasi

Paracetamol Tablet
Pseudoephedrin HCl Sirup
Chlorpheniramin Maleat
PPA

24 Obat yang Mempengaruhi Sistem Imun,

24.1 Serum dan Imunoglobulin
1 Serum anti bisa ular ; Injeksi i.m / i.v, ktk 10 vial @ 5 ml Disimpan pada suhu 2 - 8º C
ABU I (khusus ular dari luar
Papua)

2 Serum antidifteri (A.D.S) Injeksi i.m 20.000 IU/vial, ktk 10 Disimpan pada suhu 2 - 8º C
vial @ 5 ml
3 Serum antitetanus (A.T.S) untukpencegahan :Injeksi i.m1500 Disimpan pada suhu 2 - 8º C
IU/amp,ktk10amp
Injeksi i.m /i.v 20.000 IU/vial, ktk
10 vial
24.2 Vaksin Vaksin
1 Vaksin B.C.G serb Injeksi i.k, ktk 5 amp + 5 amp Harus disimpan pada suhu dibawah 5º C
pelarut @ 2 ml
2 Vaksin campak serb Injeksi s.k, ktk 10 vial @ 10 Disimpan pada suhu 2 - 8º C
dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml

3 Vaksin polio. OPV tts, ktk vial 10 / 20 dosis Disimpan pada suhu -20º C
 FORMULARIUM OBAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2018

BENTUK SEDIAAN,
NO NAMA OBAT KETERANGAN
KEKUATAN DAN KEMASAN
1 2 3 4

4 Vaksin polio. IPV Injeksi o,5 ml

5 Vaksin rabies, untuk manusia serb Injeksi s.k/i.k ktk 7 vial Disimpan pada suhu 2 - 8º C
Digunakan untuk pengobatan pre-exposure dan post-
exposure di daerah rabies

6 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Injeksi i.m, ktk 10 vial @ 5 ml Disimpan pada suhu 2 - 8º C

7 Vaksin jerap Td Disimpan pada suhu 2 - 8º C

8 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) Injeksi i.m, ktk 1 vial 5 ml Disimpan pada suhu 2 - 8º C
(TT)

9 Vaksin DPT, HB, HIB

10 Vaksin HB Uniject

11 Vaksin Meningitis
a, Hidung25
dan Tenggorokan, Obat untuk
25.1 Antibakteri
1 Kloramfenikol tts telinga 3%, btl 5 ml

25.2 Lain-Lain
1 Fenol gliserol Tetes Telinga 10%

26 Vitamin dan Mineral Obat yang baik diminum pada Pagi Hari
26.1 Vitamin
1 Asam askorbat (vit.C) Tablet 50 mg

2 Kalsium laktat (kalk) Tablet 500 mg

3 Piridoksin (vit.B6) Tablet 10 mg (HCl)

4 Retinol (vit.A) a. Kapsul lunak 200.000 IU

b. Kapsul lunak 100.000 IU

5 Tiamin (vit.B1) a. Tablet 50 mg (HCl/nitrat)

b. Injeksi 100 mg/ml

6 Vitamin B kompleks Tablet, btl 1000 Tablet diluar doen 2016

7 Vitamin E a. Tablet lunak 400 UI

b. Tablet lunak 200 UI

8 Kombinasi Vitamin & mineral a. Tablet

b. Sirup
26.2 Neurotropik
1 Kombinasi Vitamin B1, B6 dan B 12 a. Tablet
b. Injeksi Hanya untuk rawat inap
26.3 Hepatoprotektor
1 Hepatoprotektor Tablet

Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal : Maret 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PROBOLINGGO

Dr.H. SHODIQ TJAHJONO, M.Mkes.

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013
Butuh
Tidak
Banyak
note : haloperidol 0,5 dikeluarkan dari antispikosis
Lampiran Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Nomor : 445/ /426.102/2017, tanggal Maret 2017
Tentang Formularium Perbekalan Kesehatan Di Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

FORMULARIUM PERBEKALAN KESEHATAN

TAHUN 2017

NO NAMA PERBEKALAN KESEHATAN SATUAN

A. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

1 Alat Suntik
Alat suntik sekali pakai 0,05 ml Set
Alat suntik sekali pakai 0,5 ml Set
Alat suntik sekali pakai 1 ml Set
Alat suntik sekali pakai 3 ml Set
Alat suntik sekali pakai 5 ml Set
Alat suntik sekali pakai 10 ml Set
Alat suntik sekali pakai 20 ml Set
Alat suntik sekali pakai 50 ml Set
Jarum Suntik Untuk Spuit 20 ml (No 19) Buah

2 IV Catheter
IV Catheter No. 18 G Buah
IV Catheter No. 20 G Buah
IV Catheter No. 22 G Buah
IV Catheter No. 24 G Buah
IV Catheter No. 26 G Buah

3 Infusion Set Dan Blood Set

Infusion set anak Set
Infusion set dewasa Set
Solution Set untuk infant Set
Blood set Set

4 Kasa, verban Dan Kapas

Kasa Hidrofil Steril uk. 16 x 16 Kotak
Kasa Hidrofil Steril uk. 40 x 40 Buah
Kasa Hidrofil Steril uk. 4 x 3 Rol
Kasa Hidrofil Steril uk. 4 x 15 Rol
Kasa Hidrofil Steril uk. 2 x 80 Rol
Kasa Hidrofil uk. 36 m x 80 cm Rol
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 10 cm Rol
Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Rol
Verban Elastis Rol

5 Benang/Suture
Cat gut
Catgut / Benang Bedah No. 3/0 dengan jarum bedah Plain Set
Catgut / Benang Bedah No. 3/0 dengan jarum bedah Cromic Set
Catgut / Benang Bedah No. 3/0 100 M Rol
Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah Cromic Set
Catgut / Benang Bedah No. 5/0 dengan jarum bedah Plain/Cromic Set
Silk
Silk No. 1/0 dengan jarum bedah Set
Silk No. 2/0 dengan jarum bedah Set
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan jarum bedah Set
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 roll 100 M Rol

6 Heacting
Jarum Heacting Kombinasi (untuk kulit dan jaringan,bentuk bulat segitiga) No 9-1 Set
 FORMULARIUM PERBEKALAN KESEHATAN
TAHUN 2017

NO NAMA PERBEKALAN KESEHATAN SATUAN

Jarum Heacting untuk otot (untuk untuk persalinan, nomer 6) Buah

7 Sarung tangan
Sarung Tangan steril Set
Sarung Tangan non steril Set
Sarung Tangan Obgyn Set
Sarung Tangan industri/household Set

8 Masker
Masker N95 Buah
Masker 3 Ply Buah
Masker Oksigen Pediatrik, Anak, Dewasa Set
Masker Infant Set
Masker nebulizer Anak, Dewasa Set
Masker Non Re Breathing Set

9 Urocare
Foley Catheter No. 16 Buah
Foley Catheter No. 18 Buah
Urine Bag Buah
Nelatonchateter No. 16 Buah
Nelatonchateter No. 18

10 Mess/Surgical Blade
Mess / Blade No 11 Set
Mess / Blade No 15 Set
Mess / Blade No 22 Set

12 Suction Chateter
Selang Suction Buah
Slem Suiker Buah
Suction Chateter No. 6 , 8 ,10, 12 Buah
Selang Suction untuk Gigi Buah

13 Nasal Canule
Nasal O2 Infant,Pediatrik dan Dewasa Set
Nasal Nebulizer Set

14 Plester
Plester Kain Roll
Plester Non Kain Roll / Buah
Plester untuk Lab Buah

15 Intubation Kit
NGT No 6, 8, 10, 12 Buah

17 Cairan Desinfektan Tangan

Klorheksidin + Alkohol Botol
Alkohol + Gliserin 500 ml Botol
Alkohol Swab Buah

18 APD
APD Set HIV Set
APD SET Non HIV Set

19 Medical Paper
Kertas ECG untuk ECG merk Mortara Type ELI 230 Rol
 FORMULARIUM PERBEKALAN KESEHATAN
TAHUN 2017

NO NAMA PERBEKALAN KESEHATAN SATUAN

Kertas ECG untuk ECG merk Utras 3 Chanel Rol
Kertas ECG untuk ECG Merk Fukuda Rol
Kertas ECG Untuk ECG Alpro Rol
Kertas ECG Untuk merk Trust Rol

20 Lain-Lain
Safety Box Buah
Under Pad Buah
Lubricant Gel Botol/Tube
USG Gel Botol/Tube
Umbilical clamp Buah
Hand Band dengan warna Merah muda, Biru dan Merah Buah

B Reagen Kimia Klinik

1 Reagen Asam Urat Kit
2 Reagen Billirubin Total Kit
3 Reagen Billirubin Direct Kit
4 Reagen Glukosa Kit
5 Reagen HDL Cholesterol Kit
6 Reagen Hb Cyanmethemoglobin Kit
7 Reagen Cholesterol Kit
8 Reagen Kreatinin Kit
9 Reagen SGOT (ASAT) Kit
10 Reagen SGPT (ALAT) Kit
11 Reagen Trigliserida Kit
12 Reagen Urea Kit

C Reagen Dasar
1 Larutan Asam Klorida 0,1 N ( HCl 0,1 N ) Botol
2 Larutan Asam asetat 5 % Botol
3 Larutan EDTA 10% Botol
4 Larutan Eter alkohol Botol
5 Larutan Giemsa stain Botol
6 Larutan Golongan Darah A,B,AB + Rhesus D Set
7 Larutan Metanol Botol
8 Larutan NACL 0,9% Botol
9 Larutan Oil Imerson Botol
10 Larutan Rees eckher Botol
11 Larutan Turk Botol
12 Larutan Widal ( thypi O, H, Para thypi AH, AB) Set
13 Larutan KOH 10% Botol
14 Pewarna ZN Set

D Rapid Test
1 HbsAg Test Stik / card
2 HIV 1/2/0 divice test whole blood Stik
test step 1 : Merk SD Stik
test step 2 : Merk Oncoprobe / Intec Stik
test step 3 : Merk Intec / Vikia Stik
3 Reagen VDRL carbon antigen / RPR kit
4 Reagen TPHA Stik / card
5 Urine stik 10 parameter Combur / Cypress / Cibow Stik
6 Stik Gula Darah untuk alat Easy touch/Nesco/Gluco dr/Gluco M/Benecheck Stik
7 Stik Asam Urat untuk alat Easy touch/Nesco/Benecheck Stik
8 Stik Cholesterol untuk alat Easy touch/Nesco/Benecheck Stik
9 Stik Hb untuk alat Mission plus/Hemocue/Hemacromax Stik
10 Stik glukosa-protein urin Stik
 FORMULARIUM PERBEKALAN KESEHATAN
TAHUN 2017

NO NAMA PERBEKALAN KESEHATAN SATUAN

11 Stik HCG test Stik
12 Kertas lakmus merah Buku
13 Kertas pHmeter 3,8 - 5,4 Roll

E Hemalyser untuk Alat Hematologi

1 Hemalyzer untuk alat Hematologi Analyzer Merk Sysmex
- Poch-pack D ( II ) Botol
- Poch pack L Botol
- Cell clean Botol
- Kontrol Botol

2 Hemalyzer untuk alat Hematologi Analyzer Merk Mindray

- CFL Lyse 500 ml Botol
- Diluent Botol
- EZ cleaner Botol
- Probe Cleaner Botol
- Rinse Botol

F Bahan Habis Pakai Laboratorium

1 Aquadest steril Botol
2 Spiritus Bakar Botol
3 Spatula kayu Buah
4 Pipet tetes Buah
5 Tabung centrifuge darah Buah
6 Tabung reaksi Buah
7 Kertas Golongan darah Buah
8 Pot sputum Buah
9 Object glass non frosted Kotak
10 Object glass frosted Kotak
11 Cover glass Kotak
12 Blue tip Buah
13 Yellow tip Buah
14 White tip Buah
15 Tissu lensa Buku
16 Sample cup Buah
17 Tabung EDTA Tutup Ungu/Mini Container Buah
18 Kapas Lidi Steril yang Panjang untuk vagina Buah
19 Kapas Lidi Steril yang Panjang untuk uretra Buah
20 Termal Paper Roll
21 Torniquet Buah
22 Blood Lancet Buah
23 Elektroda Stimulasi Buah

Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal : Maret 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PROBOLINGGO

Dr.H. SHODIQ TJAHJONO, M.Mkes.

Pembina Tk. I
NIP. 19640401 198903 1 013