PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061) 8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

Nama :
No. RM :
DPJP DAN CASE MANAGER Tanggal.Lahir :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal : Jam :

Status :  Umum  Bpjs

 BPJS ketenagakerjaan Lain-lain :

RAWAT BERSAMA TTD TANGGAL

DPJP UTAMA :

DPJP :

DPJP :

DPJP :

DPJP :

PERALIHAN DPJP UTAMA

DPJP PERALIHAN : ttd :

TANGGAL :

ALASAN :

CASE MANAGER

NAMA : ttd :

CASE MANAGER

NAMA : ttd :

Rev.I/IX/2018/GAB.RM-1.b