RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN KUDUS

CREDENTIALLING
KSM JIWA

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :

Jiwa

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter
lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis
sperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
Universitas Diponegoro
Semarang
Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan Tanggal : Institusi :

tambahan :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :
Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan jenis pelayanan munurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat dan atau sesuai kategori dan Kewenangan Klinis yang
daftar pada bagian 5 yang tersedia. diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
Pengisian harus lengkap untuk seluruh kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang tercantum. persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Tanda tangan dicantumkan pada akhir Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
bagian 1 (kewenangan Klinis). Jika pemberian penugasan klinis (clinical
terdapat revisi ini setujui, maka harus appointment) dari Direktur Rumah Sakit.
mengisi kembali formulir yang baru, Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari
Recredencialling akan dilakukan setiap 2 pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra
tahun atau bila diperlukan Bestari)

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291) 4245552
Faks (0291) 4245548 Email : rsuks.info@gmail.com
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN KUDUS

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
Tanggal :
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak disetujui, karena bukan
kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena fasilitas
tidak tersedia.
Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291) 4245552
Faks (0291) 4245548 Email : rsuks.info@gmail.com
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN KUDUS

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang
Kejiwaan di Rumah Sakit Umum Kumala Siwi Mijen Kudus berdasarkan pada
pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

1. Delirium yang tidak diinduksi oleh alcohol atau

zat psikoaktif lainnya

2. Intoksikasi akut zat psikoaktif

3. Adiksi/ ketergantungan narkoba

4. Delirium yang diinduksi alcohol atau zat

psikoaktif lainnya

5. Skizofrenia

6. Gangguan waham

7. Gangguan psikotik

8. Gangguan skizoaktif

9. Ganggguan bipolar, episode manik

10. Ganggguan bipolar, episode depresif

11. Gangguan siklotimia

12. Depresi endogen, episode tunggal dan rekuran

13. Gangguan distimia (depresi neurosis)

14. Gangguan depresif yang tidak terklasifikasikan

15. Baby blues (post partum depression)

16. Agorafobia dengan/ tanpa panic

17. Fobia social

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291) 4245552
Faks (0291) 4245548 Email : rsuks.info@gmail.com
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN KUDUS

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

18. Fobia spesific

19. Gangguan panic

20. Gangguan cemas menyeluruh

21. Gangguan campuran cemas depresi

22. Gangguan obsesif-kompulsif

23. Reaksi terhadap stress yang berat & gangguan

penyesuaian

24. Post traumatic stress disorder

25. Gangguan disosiasi (konversi)

26. Gangguan somatoform

27. Trikotilomania

28. Gangguan kepribadian

29. Gangguan identitas gender

30. Gangguan preferensi seksual

31. Gangguan perkembangan pervasive

32. Retardasi mental

33. Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktif

(termasuk autisme)

34. Gangguan tingkah laku (conduct disorder)

35. Anoreksia nervosa

36. Bulimia

37. Pica

38. Gilles de la Tourette syndrome

39. Chronic motor of vocal tics disorder

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291) 4245552
Faks (0291) 4245548 Email : rsuks.info@gmail.com
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN KUDUS

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

40. Transient tics disorder

41. Functional encoperasis

42. Functional enuresis

43. Uncoordinated speech

44. Parafilia

45. Gangguan keinginan dan gairah seksual

46. Gangguan orgassmus, termasuk gangguan

ejakulasi (ejakulasi dini)

47. Sexual pain disorder (termasuk vaginismus,

diparenia)

48. Insomnia

49. Hipersomnia

50. Sleep-wake cycle disturbance

51. Nightmare

52. Sleep walking

53. Peresepan obat antidepresan

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291) 4245552
Faks (0291) 4245548 Email : rsuks.info@gmail.com
 RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN KUDUS

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis : Ketua Sub Komite Kredensial :

(…………………………...) ( …………………….………)

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291) 4245552
Faks (0291) 4245548 Email : rsuks.info@gmail.com
RUMAH SAKIT UMUM KUMALA SIWI MIJEN KUDUS

Jalan Jepara km.6 Desa Mijen Kec.Kaliwungu Kudus

Telpon (0291) 4245551/4245554 Ambulance (0291) 4245552
Faks (0291) 4245548 Email : rsuks.info@gmail.com