1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jl.Raya Tugurejo Telp. 7605297-7605378 Fax.(024)7604398
Email : tugurejo@jatengprov.go.id rsud_tugurejo@telkom.net

CREDENTIALLING
MIKROBIOLOGI KLINIK

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan :

MIKROBIOLOGI KLINIK
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis sperti yang tercantum di
bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan tambahan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut permintaan
sejawat dan atau sesuai daftar pada bagian 5 yang
tersedia. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian 1 (kewenangan
Klinis). Jika terdapat revisi ini setujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru,
Recredencialling akan dilakukan setiap 2 tahun
atau bila diperlukan
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian
penugasan klinis (clinical appointment) dari
Direktur Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
Mitra Bestari)

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan
diluar kompetensinya. kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia. tersedia.

Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :
 2

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jl.Raya Tugurejo Telp. 7605297-7605378 Fax.(024)7604398
Email : tugurejo@jatengprov.go.id rsud_tugurejo@telkom.net

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Patologi Klinik di RSUD
Tugurejo berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

I. BIDANG MEDIS
A. Pemeriksaan Hematologi
Jenis Pelayanan :
1. Menilai dan menindak lanjuti kualitas PMI harian hematologi 1
2. Menentukan kualitas dan persyaratan sampel pemeriksaan 1
hematologi 1
3. Interprestasi hasil darah rutin dan darah lengkap. 1
4. Interprestasi gambaran apus darah tepi 1
5. Interprestasi hasil pemeriksaan koagulasi 1
6. Interprestasi pembacaan sediaan apus sumsum tulang 1
7. Merekomendasi dan mengusulkan pemeriksaan lanjutan 1

B. Pemeriksaan Urinalisa
Jenis Pelayanan :
1. Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan rutin 1
2. Interprestasi hasil pemeriksaan urin rutin dan lengkap 1
3. Interprestasi hasil pemeriksaan urin khusus 1
4. Merekomendasi pemeriksaan lanjutan 1

C. Pemeriksaan Kimia Klinis

Jenis Pelayanan :
1. Menilai dan menindak lanjuti kualitas PMI harian kimia klinis 1
2. Menetukan persyaratan sampel pemeriksaan kimia klinik 1
3. Menentukan metode pemeriksaan kimia klinik 1
4. Interprestasi hasil pemeriksaan kimia klinik 1
5. Merekomendasi pemeriksaan lanjutan 1

D. Pemeriksaan Faeses
Jenis Pelayanan :
1. Menentukan jenis dan kualitas sampel 1
2. Interprestasi hasil feses rutin 1
3. Merekomendasi pemeriksaan lanjutan 1
 3

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jl.Raya Tugurejo Telp. 7605297-7605378 Fax.(024)7604398
Email : tugurejo@jatengprov.go.id rsud_tugurejo@telkom.net

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

E. Pemeriksaan Imunologi
Jenis Pelayanan :
1. Menilai dan menindak lanjuti kualitas PMI harian 1
2. Interprestasi hasil pemeriksaan imunologi 1
3. Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan 1

F. Pemeriksaan Serologi
Jenis Pelayanan :
1. Menilai dan menindak lanjuti kualitas PMI harian 1
2. Interprestasi hasil pemeriksaan serologi 1
3. Merekomendasi pemeriksaan lanjutan 1

G. Pemeriksaan Mikrobiologi dan Pengendalian Infeksi

Jenis Pelayanan :
1. Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan mikrobiologi 1
2. Menentukan metode dan jenis pemeriksaan 1
3. Mengenal morfologi mikrobiologi melalui, pengecatan sampel 1
dan pembacaan mikroskopis
4. Interprestasikan pemeriksaan mikrobiologi 1
5. Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan 1

H. Pemeriksaan Cairan Tubuh

Jenis Pelayanan :
1. Menentukan eksudat atau transudat 1
2. Interprestasikan hasil pemeriksaan 1
3. Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan 1

I. Pemeriksaan Biomolekuler
Jenis Pelayanan :
1. Menentukan dan merekomendasikan jenis pemeriksaan 1
biomolekuler
 4

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jl.Raya Tugurejo Telp. 7605297-7605378 Fax.(024)7604398
Email : tugurejo@jatengprov.go.id rsud_tugurejo@telkom.net

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

J. Tindakan BMP
Jenis Pelayanan :
1. Melakukan tindakan BMP 2
2. Membuat sediaan apus sumsum tulang 1
3. Membaca dan interprestasi sediaan sumsum tulang 1
4. Melakukan pengecatan sitokimia 1
5. Memeriksa chromosom 1
6. Melakukan tindakan BMB 2

K. Bank Darah
Jenis Pelayanan :
1. Merencanakan jejaring layanan darah 1
2. Menentukan stok bulanan darah 1
3. Menentukan penyimpanan darah aman dan efisien 1

4. Menentukan jenis pemeriksaan uji silang serasi 1

5. Menentukan pola pemantauan pemberian darah pada pasien 1

II. BIDANG MANAJERIAL

Jenis Pelayanan :
1. Menentukan Struktur Organisasi Laboratorium 1
2. Mengelola Tata Ruang dan Tata Kerja Laboratorium 1
3. Menentukan Jenis dan Metode Reagen serta alat Laboratorium 1
4. Merencanakan dan Menentukan Jenis Parameter Pemeriksaan 1
Laboratorium
5. Merencanakan Dan Mengelola Besarnya Tarif parameter 1
Pemeriksaan Laboratorium
6. Merencanakan dan Mengelola Kebutuhan Reagen dan Bahan 1
Habis Pakai Laboratorium
7. Memberikan penilaian kinerja SDM Laboratorium 1
8. Menyusun dan merencanakan kebutuhan pendidikan dan 1
pelatihan SDM laboratorium
9. Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar 1
laboratorium
 5

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jl.Raya Tugurejo Telp. 7605297-7605378 Fax.(024)7604398
Email : tugurejo@jatengprov.go.id rsud_tugurejo@telkom.net

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis : Ketua Sub Komite Kredensial :

(………………………………………………….) (………………………………………….)