SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL

PERIHAL

□ KREDENSIAL
□ REKREDENSIAL
□ PROSES PENAMBAHAN KEWENANGAN KLINIS

Kepada Yth,

Direktur Utama RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Dr. H.Kumpulan Pane Kota Tebing Tinggi.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Tebing Tinggi,

Pemohon

Dr.
 FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

Bagian I : Riwayat pribadi

Nama Pemohon :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Telepon/ Hp :
Email :

Bagian II : Riwayat pendidikan (nama sekolah, tempat, tahun mulai pendidikan sampai mendapat
ijazah)
1. Sekolah Dasar :
2. Sekolah Menengah Pertama :
3. Sekolah Menengah Atas :
4. Dokter Umum
Fakultas Kedokteran : Universitas ..............................................................................
5. Dokter Spesialis
Fakultas Kedokteran : Universitas ...............................................................................

6. Pendidikan/Latihan lain diluar masa pendidikan : Tuliskan program pengembangan profesional

berkelanjutan (Continuing Professional development/CPD) bagi dokter yang anda ikuti dalam 3 tahun
terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan ( Lampirkan copy sertifikat).

Nama CPD Institusi Penyelenggara Waktu & Berapa Lama SKP

Bagian III : Riwayat Pekerjaan
UNIT KERJA JABATAN
BAGIAN IV: PERSYARATAN YANG HARUS DILENGKAPI SEBAGAI BUKTI PENDUKUNG

NAMA :

NO ELEMEN PENILAIAN VERIFIKASI

1 KOMPENTENSI PROFESI

2 IJAZAH

3 STR

4 SIP

5 SURAT KESEHATAN FISIK DAN MENTAL

6
BAGIAN V : RINCIAN KEWENANGAN KLINIS.

Daftar Kewenangan Klinis Yang Diusulkan :

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :

1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang
dimintakan.
2. Kompetensi penuh artinya dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan
tindakan klinis.
3. Tandai dengan TICK ( V ) pada kolom yang bertanda “diajukan” untuk setiap kewenangan klinis
yang diminta, kosongkan kolom bila tidak diminta.
4. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang
tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat
Kompetensi” yang telah dilegalisir).

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK

N KEWENANGAN KLINIS DIMINTAKAN DISETUJUI

O
Mandiri Supervisi Mandiri Supervisi
MANAJERIAL

1 Memimpin dan mengelola V

laboratorium klinik

2 Merencanakan sarana dan prasarana

laboratorium klinik.
3 Merencanakan, memilih dan
mengevaluasi jenis, metode dan alat
pemeriksaan.di laboratorium klinik

4 Merencanakan kebutuhan dan

pendayagunaan tenaga di
laboratorium klinik
5 Menentukan unit cost pemeriksaan
6 Merencanakan anggaran tahunan
 laboratorium klinik
7 Merancang dan menerapkan patient
safety
8 Merancang pengelolaan keselamatan
dan keamanan kerja serta
pengelolaan limbah laboratorium.
9 Merencanakan dan mengembangkan
program pemantapan dan
pemantauan mutu laboratorium
10 Melaksanakan audit internal dan
asesmen akreditasi laboratorium

11 Memanfaatkan sistem informasi

laboratorium pengembangan
pelayanan

HEMATOLOGI DAN KOAGULASI

12 Memantau, menganalisis dan

menindak lanjuti pemeriksaan di
bidang hematologi
13 Menentukan persyaratan sampel
pemeriksaan hematologi
14 Merekomendasikan jenis dan
metode pemeriksaan
15 Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan hematologi
16 Memberikan ekspertise gambaran
apus darah tepi
17 Memberikan ekspertise pembacaan
sediaan apus sumsum tulang

18 Memberikan ekspertise hasil

pemeriksaan koagulasi

19 Memberikan ekspertise hasil flow

cytometry
20 Memberikan konsultasi penanganan
pasien dalam bidang hematologi

URINALISIS

21 Memantau, menganalisis dan

menindak lanjuti pemeriksaan di
bidang urinalisis
22 Menentukan persyaratan sampel
pemeriksaan urin

23 Merekomendasikan jenis dan

metode pemeriksaan
24 Interpretasi hasil pemeriksaan urin
rutin

25 Memberikan ekspertise hasil

pemeriksaan urin khusus
26 Merekomendasikan pemeriksaan
lanjutan
27 Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien

KIMIA KLINIK

28 Memantau, menganalisis dan

menindak lanjuti pemeriksaan kimia
klinik
29 Menentukan persyaratan sampel
pemeriksaan kimia klinik

30 Menentukan jenis dan metode

pemeriksaan kimia klinik
31 Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan kimia klinik
32 Merekomendasikan pemeriksaan
lanjutan
33 Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien

FAESES

34 Memantau, menganalisa dan

menindak lanjuti
35 Menentukan persyaratan sampel
pemeriksaan
36 Merekomendasikan jenis
pemeriksaan dan metode
pemeriksaan
37 Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan
38 Merekomendasikan pemeriksaan
lanjutan
39 Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien

IMUNOLOGI

40 Memantau, menganalisis dan

menindak lanjuti
41 Menentukan persyaratan sampel
pemeriksaan
42 Merekomendasikan jenis dan metode
pemeriksaan
43 Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan imunologi
44 Merekomendasikan pemeriksaan
lanjutan
45 Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien

SEROLOGI

46 Memantau, menganalisis dan

menindak lanjuti pemeriksaan
47 Menentukan persyaratan sampel
pemeriksaan
48 Merekomendasikan jenis dan metode
pemeriksaan
49 Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan serologi
50 Merekomendasikan pemeriksaan
lanjutan
51 Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien

MIKROBIOLOGI DAN PENYAKIT

INFEKSI

52 Memantau, menganalisis dan

menindak lanjuti
53 Menentukan persyaratan sampel
pemeriksaan mikrobiologi

54 Menentukan metode dan jenis

pemeriksaan
55 Memberikan ekspertise hasil
pemeriksan mikrobiologi

56 Membuat pola sensitivitas kuman

57 Menyusun pedoman terapi empirik
antibiotik di rumah sakit

58 Merekomendasikan pemeriksaan
lanjutan
59 Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien

CAIRAN TUBUH DAN SEMEN/

SPERMA
60 Memantau, menganalisis dan
menindak lanjuti mutu pemeriksaan
61 Menentukan persyaratan sampel
pemeriksaan
62 Merekomendasikan metoda dan jenis
pemeriksaan
63 Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan
64 Merekomendasikan pemeriksaan
lanjutan
65 Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien

BIOMOLEKULER DAN
SITOGENETIK

66 Memantau, menganalisis dan

menindak lanjuti pemeriksaan
67 Merekomendasikan jenis dan metode
pemeriksaan

68 Menentukan persyaratan sampel

pemeriksaan
69 Memberikan ekspertise hasil
pemeriksaan
70 Merekomendasikan pemeriksaan
lanjutan
71 Memberikan konsultasi dalam
penanganan pasien

TINDAKAN

72 Melakukan tindakan aspirasi dan

biopsi sumsum tulang
73 Membuat sediaan apus sumsum
tulang
74 Melakukan pengambilan darah vena
75 Melakukan pengambilan darah arteri

PELAYANAN DARAH

76 Merancang dan mengelola pelayanan

darah
77 Memantau, menganalisis dan
menindak lanjuti pelayanan darah
78 Menentukan persediaan dan
kebutuhan logistik layanan darah
79 Melakukan pengambilan darah donor
80 Mengelola sistem penyimpanan
darah aman dan efisien
81 Merancang dan mengelola proses
pembuatan komponen darah
82 Merancang dan mengelola proses
skrining infeksi pada produk darah
83 Mengelolapemeriksaan pratranfusi
meliputi pemeriksaan golongan
darah,, uji cocok serasi dan skrining
antibodi
84 Melakukan pemantauan dan analisis
penggunaan produk darah di rumah
sakit
85 Melakukan tindak lanjut terhadap
kejadian reaksi tranfusi.

86 Memberikan konsultasi pemberian

darah transfusi dan penanganan
reaksi transfusi
87 Melakukan plebotomi terapeutik
88 Melakukan tindakan apheresis donasi
dan atau terapeutik

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tebing Tinggi,

Dokter Yang Bersangkutan

( )