FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosisi (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
Tata Cara :
Tipe sedasi/anestesia
5
Uraian singkat prosedur dan tahapan
yang penting
6 Tujuan
7 Resiko & Komplikasi
Prognosis :
8 Prognosis vital, prognosis fungsi dan
prognosis kesembuhan
Alternatif & Risiko :
9
Pilihan pengobatan / penatalaksanaan
Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
10 Perluasan tindakan
Konsultasi selama tindakan
Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima infomasi dari dokter sebagaimana di atas Tandatangan
kemudian yang saya tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama _________________________, tanggal lahir ____________________,
laki-laki/perempuan*, alamat __________________________________________________dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukannya tindakan ___________________________________________pada tanggal __________
terhadap saya, _______________ saya* bernama_________________________________tanggal lahir___________ laki-
laki/perempuan*, alamat_____________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
__________________, tanggal ___________________ pukul ______________
Yang Menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

( ______________ ) ( ______________ ) ( ______________ ) ( ______________ )

FORMULIR PENITIPAN / PENYIMPANAN

 HARTA BENDA MILIK PASIEN
NAMA PASIEN : TGL LAHIR :
NOMER RM : NO. IDENTITAS :

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
N
Jenis Harta / Benda Jumlah
o
Tanggal ....................... Tanggal .......................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Petugas Pasien/kel Petugas Pasien

.............................................................

Petugas Saksi Yang Menyerahkan

( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ........................................... )

Catatan :
a) Barang yang dititipkan hanya bisa diambil oleh pasien atau yang mengatasnamakannya.
b) Dalam rangka invetigasi kepolisian, barang yang dititipkan dapat dipindah tangankan oleh pihak rumah
sakit.
c) Copy ID card/KTP/SIM/paspor dan atau identitas lainnya dibutuhkan dalam pemenuhan kebutuhan
administrasi
d) Dalam hal pasien meninggal dunia, bila ada pihak yang mengaku keluarga pihak tersebut harus bisa
menunjukkan Kartu Keluarga sebagai bukti pengambilan harta milik pasien.