DR.Dr.Sutoto.,M.

Kes

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

STAF MEDIS DALAM AKREDITASI BARU
Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf
Medis

Standar KPS 11

Rumah Sakit menggunakan proses

berkelanjutan terstandardisir untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan
keamanan pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf medis.
 Maksud dan Tujuan KPS 11
Ada proses terstandar untuk, minimal setiap
tahun, mengumpulkan data yang relevan
tentang setiap praktisi untuk direview oleh kepala
unit kerja/panitia yang terkait.
Review memungkinkan RS untuk
mengidentifikasi kecenderungan praktik
professional yang berdampak pada kualitas
asuhan dan keselamatan pasien. Triger
 Elemen Penilaian KPS 11

1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan

keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis
yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis
sekurang-kurangnya setahun sekali.
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari
setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara
proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis
literatur.

4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis

yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.

5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya
 Mengapa Praktik Profesional Perlu
Dievaluasi
UURS pasal 29 KEWAJIBAN RS
 b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
 g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
sebagai acuan dalam melayani pasien;

UU RS PASAL 46
 Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas
kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.

UU RS Pasal 13
 (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan : Standar
profesi , Standar pelayanan rumah sakit ,Standar prosedur operasional yang berlaku, Etika
profesi , Menghormati hak pasien dan , Mengutamakan keselamatan pasien

UU PK Psl 44
Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar
pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.

Direktur RS harus tahu kemampuan dokter yang bekerja di RS: 

mengeluarkan clinical appointment dan delineation of clinical priviledge (SPK
dan RKK)
Mengapa Praktik Profesional Perlu
Dievaluasi
Kriteria evaluasi praktik professional
berkelanjutan
 Review terhadap prosedur-prosedur
operatif dan klinis lain serta hasilnya Informasi bisa didapat
 Pola Penggunaan darah/Obat dari :
 Pola Permintaan  Grafik review
tes/prosedur/Tindakan berkala
 Length of stay
 Observasi langsung
 Data Morbiditas dan mortalitas
 Monitoring terhadap
 Jumlah kasus yang
dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain teknik diagnostik
dan pengobatan
 Monitoring kualitas
klinis
 Diskusi/survei dg
sejawat/staf lainnya.
Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan
 Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya
(kepatuhan SPO/ outcome misal ILO, Reoperasi, Pneumoni pasca operasi
(anestesi)
 Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara permintaan dgn
kebutuhan  jumlah kantung darah yg tidak digunakan. Kepatuhan
terhadap formularium. Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
 Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan permintaan
penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO
 Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
 Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai ndikator yg
digunakan
 Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain
Informasi bisa didapat dari :
 Grafik review berkala:
 Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
 Jumlah operasi/prosedur
 Observasi langsung: kepatuhan terhadap
kebijakan/SPO contoh di SKP, output asuhan
medis.
 Monitoring terhadap teknik diagnostik dan
pengobatan: sesuai dengan CPG/PPK
 Monitoring kualitas klinis: outcome dan
komplikasi
 Diskusi/survei dg sejawat/staf lainnya:
Menetapkan Kerangka Kinerja
Staf Medis
Evaluasi kinerja staf medis yang comprehensif
VS traditional peer review
Membangun kompetensi dokter melalui data
Membantu menciptakan pendekatan yang konsisten
dan adil untuk mengevaluasi dokter
Membantu menciptakan pendekatan yang fair dan
konsisten untuk mengevaluasi staf medis,
menetapkan harapan dan pengukuran kinerja
Membantu staf medis terus bertanggung jawab
atas kinerja mereka
 REVIEW STAF MEDIS
 Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala unit kerja dilakukan
oleh otoritas internal atau eksternal yang layak.
 Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan
secara objektif dan berbasis bukti.
 Hasil proses review:
 tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab para staf medis,
 perluasan tanggung jawab,
 pembatasan tanggung jawab,
 masa konseling dan pengawasan, atau kegiatan yang semestinya.
 Setiap waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas kinerja yang
diragukan atau yang buruk, dilakukan review serta mengambil tindakan yang
tepat.
 Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas kewenangan
didokumentasikan dalam kredensial staf medis atau file lainnya
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
(PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On

going Professional Practice Evaluation/OPPE)

2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus (Focused

Professional Practice Evaluation/FPPE)
 FPPE DAN OPPE
HARUS DITETAPKAN DENGAN JELAS:
Alat Ukur Yg Dipakai
Siapa Yang Melakukan Review
Indikators/Triggers/Isu
Proses Penilaiannya
Hasil Digunakan Untuk Kredensialing
Penerapan FPPE/OPPE Untuk Seluruh Kewenangan
Klinis
FPPE and OPPE Membutuhkan kolaborasi dari

 Direktur medis
 Komite Medis:
 Sub komite etik dan disiplin
 Sub komite mutu rofesi
 Sub komite kredensial
 Mitra bestari
 Ketua Kelompok staf medis
 Staf Medis/staf klinis terait
 Staf IT
METODOLOGI EVALUASI

1. Melakukan Review Grafik

2. Memonitor Pola Praktik Klinis
3. Simulasi
4. Proctoring (prospective, concurrent, retrospective)
5. External peer review
6. Diskusi dengan peers group atau individu yan terlibat dalam
pelayanan pasien
7. Wawancara
8. Pengisian kuesionair
SIAPA PENANGGUNG JAWAB
EVALUASI

Direktur Medik ?
Komite medik/sub komite mutu profesi ?
Mitra bestari ?
Ketua KSM ?
Kepala Instalasi ?
Staf yang ditunjuk ?
Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation/OPPE)

Maksud dan tujuan OPPE adalah sebagai sarana

mengevaluasi kinerja professional secara
berkelanjutan untuk tiga alasan:
1) sebagai bagian dari upaya untuk memantau
kompetensi profesional
2) untuk mengidentifikasi area guna kemungkinan
peningkatan kinerja
3) untuk menggunakan data obyektif dalam
keputusan mengenai kelanjutan keweanangan klinik
Evaluasi Praktik Professional
Berkelanjutan
Pengukuran data kinerja staf medis untuk menjadi dasar
rekredensialing dan peningkatan kinerja staf medis
1. Patient care
2. Medical/Clinical knowledge
3. Practice-based learning and improvement
4. Interpersonal and communication skills
5. Professionalism
6. Systems-based practice
Area Kompetensi (OPPE)
1. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit
dan pelayanan sampai akhir hayat.
2. Pengetahuan medis/klinis---dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial
serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan orang-
orang lainnya.
3. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek ----menggunakan bukti
dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktek
asuhan pasien
4. Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi----
yang akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan pasien,
keluarga dan anggota tim kesehatan lain.
5. Profesionalisme----terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, praktek-praktek etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien,
profesinya dan masyarakat.
6. Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem
dimana pelayanan kesehatan diberikan.
 Types of data for FPPE/OPPE
 Grafik Review Berkala: Data Pasien Yg Dirawat, Data
Tindakan/Prosedur
 References From Proctors Or Other First Hand Observers
 Complaints And Incident Reports
 Malpractice Suits
 Sentinel Events/Root Cause Or FMEA Investigations
 Tracked Performance Monitors/Indicators
 Simulation
 Monitoring Clinical Practice Patterns :
1. Monitoring Terhadap Teknik Diagnostik Dan Pengobatan: Audit
Rekam Medis, Kepatuhan Terhadap SPO
2. Monitoring Kualitas Klinis: Data Morbiditas Dan Mortalitas
 Diskusi Dengan Sejawat Seprofesi Dan Staf Lainnya Yang
Terlibat Dalam Pelayanan  Peer Assessment Tool
 External Peer Review
TIPE DATA UNTUK FPPE/OPPE

KEPATUHAN TERHADAP SPOPPK (Panduan

Praktik Klinis)/CPG (Clinical Practice Guideline)
Pola penggunaan darah/obat
Pola Permintaan test/prosedur/tindakan
LOS: Data Morbiditas dan Mortalitas
Jumlah kasus dirujuk
METODA EVALUASI KINERJA
INDIVIDU
1. Kualitatif
2. Kuantitatif

1. OBJEKTIF: DATA
2. SUBJEKTIF: PERSEPSI
 Contoh Peer Assesment Tools
no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN
EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Kkomitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure
pelayanan di rumah sakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
 REKAPITULASI PEER
ASSESSMENT
no PARAMETER K B SB TO
SK TA
L
1 Asuhan pasien

2 Pengetahuan medis/klinis
3 Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM)
4 Ketrampilan hubungan antar manusia
5 Profesionalisme
6 Praktek berbasis sistem

TOTAL
Fokus Evaluasi Praktek Profesional (FPPE)
Melibatkan pemantauan lebih spesifik dan
waktu terbatas
Evaluasi praktek profesional dilakukan
dalam tiga situasi:
1) Saat awal dokter diberikan RKK
2) Ketika ada tambahan kompetensi baru
diminta
3) adanya terdentifikasi adanya ketidak
sesuaian kinerja dokter (triger)
 JANGKA WAKTU FPPE
 Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat memilih periode
waktu untuk setiap episode FPPE. Sebaiknya menawarkan pilihan
untuk data
 Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap enam bulan
Proses FPPE harus:
 1) secara jelas didefinisikan dan didokumentasikan dengan
kriteria tertentu dan rencana pemantauan,
 2) Jangka waktu yang tetap
 3) Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan atau kondisi
untuk kinerja yang dapat diterima.
RS dapat mengatur FPPE untuk sesi pemantauan untuk periode tiga
sampai enam bulan. Untuk layanan jarang dilakukan, waktu
pemantauan dapat lebih lama
PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA
YANG TIDAK DAPAT DITERIMA DIBANDINGKAN
DENGAN LEVEL KINERJA YANG TELAH
MAPAN/DITETAPKAN

Contoh
• Meningkatnya infection rates
• Terjadi Sentinel events
• Meningkatanya LOS dibanding yg lain
• Meningkatnya Operasi ulang
• Pola Tes/Terapi yg tidak dibutuhkan
• Gagal/tidak patuh terhadap PPK/CP
• dll.
Defines triggers as unacceptable levels of
performance within established defined criteria
• Defined of events occurring
• Defined of individual peer reviews w/ adverse
determinations
• Elevated infection rates
• Sentinel events
• Increasing LOS compared to others
• Increasing returns to surgery
• Patterns of unnecessary tests/treatments
• Failure to follow approved clinical practice guidelines
• Etc.
 Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM BEDAH
No INDIKATOR SPM TRIGE KETERANGA
R N
1 Waktu tunggu operasi elektif <= 2 hr 1
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3. Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Komplikasi anestesi karena 6% >7%
overdosisi, reaksi anestesi,
salah penempatan ET
7 Table death 0 1
 Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM OBGSTETRI GINEKOLOGI
No Indikator SPM Triger Keteranga
n
1 Sectio caesaria non rujukan <20 % >20 %
2 Kematian Ibu karena Persalinan a. Perdarahan < = 1% 1
b. B.Pre eklampsi ,=30
%
c. Sepsis <=0.2 %
3 Operasi salah prosedur 0 1
4 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
5 Pelayanan kontap dilakukan dr 100 1
Sp.OG, SpB,SpU,Dr Umu
Terlatih
6 Table death 0 1
TERIMA KASIH