BAB IV

KOMITMEN TENAGA KLINIS, PENETAPAN, DAN

REALISASI INDIKATOR MUTU SERTA MANAJEMEN RISIKO
1. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
2. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di fasyankes.
3. Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis.
4. Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, dan bukti tindak lanjut.
5. SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD,
KPC, KNC.
6. SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
7. Bukti dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC.
8. SK tentang penerapan manajemen risiko klinis.
9. Panduan manajeman risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus).
10. Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko.
11. Kerangka acuan, perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, buku
evaluasi, dan tindak lanjut.
12. SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.
13. SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis.
14. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut.
15. SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di fasyankes.
16. Bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien serta tindak
lanjutnya.
17. SK dan SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
pelayanan klinis dan penilaiannya.
18. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya.
19. Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut.  ada program/ kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan pelaksanaannya.
20. SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki.
21. Dokumentasi penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan
pasien.
22. Bukti keterlibatan kepala fasyankes dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki.
23. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun
rencana.  penyusunan dan pelaksanaan.
24. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas  bukti pelaksanaan.
25. Bukti evaluasi dan tindak lanjut.

STANDAR PELAYANAN KLINIS

26. SK tentang standar pelayanan klinis. SPO layanan klinis. SPO dan bukti monitoring
pelaksanaan.
27. SK tentang penyusunan standar
28. Bukti pembahasan dan proses penyusunan SPO layanan klinis
29. SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis.
30. SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis

MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

31. SK tentang indicator mutu layanan klinis.
32. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien.
33. Bukti pengukuran mutu layanan klinis, bukti monitoring, dan tindak lanjut.
Mutu Layanan Klinis:
- Aspek penilaian pasien terhadap pelayanan klinis
- Asuhan pelayanan klinis
- Pelayanan penunjang diagnosis
- Penggunaan obat antibiotika
- Pengendalian infeksi nosokomial
34. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring, dan tindak lanjut.
Sasaran Keselamatan Pasien:
- Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
- Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
 - Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
- Pengurangan terjadinya risiko infeksi di klinik
- Tidak terjadinya pasien jatuh
35. Penetapan dan adanya target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien.
36. Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam penetapan capaian mutu klinis
37. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik.
38. Bukti analisis, penyusunan strategi, dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

39. SK tentang semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien. Beserta uraian tugas, peran, dan fungsi masing-masing.
40. SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, tanggung jawab masing-masing anggota tim dan program kerja tim.
41. Adanya rencana dan program tim, bukti pelaksanaan program, monitoring, dan evaluasi.
42. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Disertai hasil
analisis, kesimpulan, dan rekomendasi.
43. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Disertai
petugas penanggung jawab.
44. SK petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan.
45. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
perlaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
46. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
47. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indicator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
48. Bukti tindak lanjut, bukti perubahan SPO bila ada.
49. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
50. SK dan SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
51. Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. Laporan
pemantauan, evaluasi kegiatan, dan hasil kegiatan.