DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN

A. TINDAKAN PENGISAPAN LENDIR/SUCTIONING

N CHECKLIST
KEGIATAN
O YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi    
Validasi nama klien, validasi hasil pengkajian yang mendasari tindakan
1
dan tanda - tanda vital    
2 Pastikan tidak ada kontraindikasi    
  Siapkan alat-alat :    
Alat - alat steril di simpan di bak instrument sedang    
3 Kateter suction sesuai kebutuhan klien    
4 Sarung tangan steril    
5 kom sedang steril 2 buah    
6 Kassa steril    
  Alat - alat on steril :    
7 Tabung oksigen dan selang nasal    
8 Mesin suction    
9 Stetoskop    
10 Pengalas/handuk    
11 Bengkok    
12 Masker    
13 Larutan desinfektan /savlon    
14 Larutan Nacl 0.9 %    
15 Barack scort    
16 Korentang
Tahap Orientasi    
17 Melakukan 3 S (senyum, sapa dan salam) kepada klien    
18 Mengidentifikasi kembali nama klien    
19 Menanyakan keadaan klien    
20 Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien dan keluarga    
21 Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya    
22 Melakukan kontrak waktu    
23 Menutup tirai dan memastikan cahaya ruangan cukup
Tahap Kerja    
24 Mencuci tangan
25 Gunakan masker dan barrack scort
26 Membaca basmalah    
Menaikkan tempat tidur dengan ketinggian yang sesuai (posisi semi
27
fowler bila memungkinkan    
28 Pasang alas perlak/ handuk
   
29 Dekatkan alat – alat    
30 Buka bak instrumen steril siapkan cairan Nacl 0.9 % ke kom sedang    
 31 Pastikan mesin jalan
32 Gunakan sarung tangan steril
Menghubungkan suction tip, tubing dan mesin penghisap, tangan
dominan memegang tip steril dan tangan non dominan memegang tip
33 yang berasal dari mesin (on steril). Mempertahankan tangan dominan
tetap steril. Menguji mesin pengisap dengan mencoba menghisap cairan
di kom sedang    
34 Dengan tangan non dominan menaikkan kadar oksigen di selang
   
Dengan tangan dominan memasukkan kateter tanpa menutup tubing
35
suction melalui hidung 10 – 20 cm/mulut /tracheostomi    
36 Informasikan bahwa pengisapan akan segera dimulai    
Tutup tubing suction sambil gerakan selang memutar untuk memulai
37
engisapan lendir kurang dari 15 detik

38 Berikan oksigen konsentrasi tinggi selama 2 menit

Sedot cairan dari kom Nacl 0.9 % lalu keringkan selang dengan kassa
39
kering
Matikan mesin suctio dengan tangan non dominann, lalu dengarkan
40
auskultasi suara ronkhi , apabila masih ada lakukan prosedur no 34 – 38
Memberikkan perawatan mulut dan mengembalikan pasien pada posisi
41
yang aman dan nyaman    
Melepaskan sarung tangan dengan kateter lalu buang ke tempat sampah
42
infection    
Periksa respirasi rate dan adanya tanda - tanda sesak nafas, bila tidak ada
43
kembalikan konsentrasi oksigen yang digunakan sesuai dengan kebutuhan
   
44 Baca Hamdalah    
45 Bereskan alat, rapikan lingkungan dan klien    
46 Cuci tangan    
Tahap terminasi    
Evaluasi hasil seluruh kegiatan: respon klien, auskultasi suara nafas dan
47
kenyamanan klien    
48 Berikan feedback positif kepada klien    
49 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya    
50 Mengucapkan salam    
Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi klien
51 yang meliputi waktu, jumlah dan karakter sekret, hasil pemeriksaan suara
nafas dan respirasi rate serta nama perawat    
NILAI AKHIR :
(total perolehan/51) x 100
 
B. TINDAKAN KEPERAWATAN TRACHEOSTOMI
N CHECKLIST
KEGIATAN
O YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi    

1 Validasi nama klien, validasi hasil pengkajian yang mendasari tindakan

dan tanda - tanda vital    
Mengkaji tanda dan gejala yang membutuhkan perawatan trakheostomi :
sekresi periostomal dan intratrakheal yang berlebih, tali pengikat
2
trakheostomi yang basah atau kotor, berkurangnya aliran udara melaui
tube trakheostomi    
3 Pastikan tidak ada kontra indikasi    
  Siapkan alat-alat Steril di bak instrument sedang :    
4 Kom sedang 2 buah (untuk cairan Nacl 0.9 % dan hidrogen peroksida)    
5 Kom kecil untuk bethadine
6 Kassa sesuai kebutuhan    
7 Pinset anatomis
8 Pinset chirugis
9 Handscun 1 pasang
10 Cotton lidi sesuai kebutuhan
11 Sikat pembersih canul tracheostomi
Alat alat non steril
12 Larutan Nacl 0.9 %    
13 Cairan hidrogen peroksida    
14 Larutan desinfektan    
15 Spuit    
16 Nierbeken /bengkok/ kantung plastik    
17 Handuk / perlak    
18 Barrack scort    
19 Masker    
20 Tali penggikat tracheostomi baru
21 Korentang    
Tahap Orientasi    
22 Melakukan 3 S (senyum, sapa dan salam) kepada klien    
23 Mengidentifikasi kembali nama klien    
24 Menanyakan keadaan klien    
25 Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien bila sadar    
26 Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya    
27 Menutup tirai dan memastikan cahaya ruangan cukup    
Tahap Kerja    
28 Mencuci tangan    
29 Menngucapkan Bismillah    
30 pasang handuk/perlak di dada klien.    
31 Mengatur kom sedang untuk H2O2, tuangkan 50 ml H2O2    
32 Mengatur kom sedang untuk Nacl 0.9 %, tuangkan sesuai kebutuhan
   
33 Mengatur kom kecil untuk isi bethadine    
34 Membuka sikat steril dan masukan kedalam bak instrumen steril
   
35 Membuka bungkusan kasa siapkan sesuai kebutuhan    
36 Gunakan sarung tangan steril
   
Siapkan kassa lembab Nacl 0.9 % untuk perawatan luka stoma
37
tracheostomi sesuai kebutuhan
38 Lepaskan balutan lama di area tracheostomi

Lepaskan kanula dalam trachestomi lalu rendam di larutan H2o2 selama

39
15 menit, pertahankan sterilitas kanula dalam
   
Lakukan perawatan stoma trachestomi sesuai prinsip perawatan luka steril
40
dan bersihkan area kanul luar tracheostomy    

41 Keringkan area stoma

   
Kaji kondisi stoma apabila kering oleskan stoma dengan kassa betadine
42 lembab./lidi cotton, atau berikan terapi perawatan luka sesuai dengan
kondisi luka    
 43 Tutup stoma dengan kassa kering dengan posisi kassa melingkar    
44 Lakukan pembersihan kanul dalam dengan sikat steril
   
45 Rendam dan bilas kanul dalam dengan Nacl 0,9 %    
Keringkan kanul dalam dengan kassa kering lalu pasang kanul dalam
46
dengan hati hati pada lubang kanul
   
  Mengganti tali pengikat trakheostomi :    
47 Melepaskan salah satu tali yang lama dan memasang tali yang baru.
   
Menyisipkan tali yang baru pada salah satu sisi faceplate. Melingkarkan
kedua ujung bebasnya mengelilingi bagian belakang leher klien ke sisi
48 lainnya faceplate dan ikat dengan kuat tetapi idak ketat. membuka tali
trakheostomi yang lama.    
Memasang kasa pada mengelilingi kanule luar dibawah tali pengikat dan
faceplate. Periksa kembali untuk memastikan bahwa tali pengikat tidak
49
terlalu ketat tetapi pipa trakheostomi tertahan dengan aman pada
tempatnya.    
  Mengempiskan dan mengembangkan balon (cuff) pipa trakheostomi :    
Jika terdapat klem pada pada pipa cuff lepaskan klemnya dan
50
sambungkan dengan spuit, Tarik udara pada cuff, biarkan 2-3 menit    
Meminta klien menghirup nafas dalam bersamaan dengan secara perlahan
51 memberikan udara pada cuff (biasanya 5 cc). Mengamati adanya kesulitan
bernafas dan pastikan trachestomi terfiksasi.    
Mengatur kembali posisi klien, memasang pengaman tempat tidur, dan
52
atur kembali ketinggian tempat tidur.    
53 Membaca hamdalah    
54 Merapihkan peralatan.    
55 Melepaskan handscoen dan mencuci tangan    
Tahap terminasi    
Evaluasi hasil seluruh kegiatan: respon klien, auskultasi suara nafas dan
56 kenyamanan klien
   
57 Berikan feedback positif kepada klien    
58 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya    
59 Mengucapkan salam    
Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi klien
60 yang meliputi waktu pemasangan, status respirasi klien serta nama
perawat    
NILAI AKHIR :

(total perolehan/60) x 100