Daftar Tilik Tindakan Keperawatan

DAFTAR TILIK
1. Bilas Lambung
2. EKG
3. Trakeostomi care
4. Suction
5. Pemfis Kardio
6. Pemfis Respi
7. Pemasangan NGT
8. Pengabilan darah vena
9. Infus
10. kateter
11.
DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWAWATAN

BILAS LAMBUNG
CHEKLIST
NO KEGIATAN
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi

1 Validasi nama klien, keadaan umum
2 Pastikan tidak ada kontra indikasi
Persiapan Alat
Alat - alat steril :
3 NGT Steril sesuai ukuran (bayi no.5, anak no 8, dewasa no.8-
10
4 Kassa
5 Sarung tangan steril
6 Bak steril
Alat - alat on steril :
7 Bengkok
8 Stetoskop
9 Spuit 50 cc
10 Bag penampung/urin bag/ember
11 Cairan atau obat-obatan yang diperlukan (NaCl 0,9 %)
12 Regulator/infus set
13 Plester
14 Gunting plester
15 Kom kecil berisi air hangat
16 Perlak/alas
18 Jelly
Tahap Prainteraksi
19 Melakukan 3 S (senyum, sapa, salam) kepada klien
20 Mengidentifikasi kembali nama klien
21 Menanyakan keadaan klien
22 Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan kepada klien
23 Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya
24 pastikan lingkungan reprensetatif, cahaya cukup terang
25 Berikan privasi pasien dengan menutup tirai
Tahap Kerja `
26 Mencuci tangan
27 Lafazkan Basmallah didepan Pasien
28 Atur pasien dalam posisi semi fowler
29 Siapkan NGT
30 Siapkan cairan NaCl 0,9 % dengan menggunakan
regulator/infus set
31 Meletakan perlak dibawah dagu klien
32 Dekatkan bengkok dengan klien
33 Siapkan jelly
34 Pakai sarung tangan steril
35 Ukur panjang NGT yang akan dimasukan : dari bagian tengah
kening pasien sampai bawah Prosesus Xipoideus (PX) atau
dari telinga ke hidung dilanjutkan sampai di bawah PX .Beri
tanda.
36 Ujung NGT diberi jelly
37 Masukan NGT pada salah satu lubang hidung klien dengan
kepala sedikit extensi
38 Bila pasien sadar mintalah pasien untuk menelan
39 Masukan NGT sampai tanda yang diberikan, cek apakah NGT
sudah masuk ke lambung dengan cara masukan udara 5-10 cc
dalam spuit, letakkan stetoskop di katup atas lambung,
dorong spuit dengan cepat, lalu dengarkan apakah terdengar
udara masuk ke lambung
40 Masukan ujung NGT pada kom kecil yang terisi air. (harus
tidak terdapat gelembung)
41 Lakukan aspirasi cairan lambung (Bilas Lambung)
42 Dengan menggunakan regulator/infus set alirkan /masukan
NaCl 0,9% 200 cc ke dalam NGT (hindari masuknya udara ke
lambung
43 Setelah masuk cairan dari regulator, lepaskan NGT dari
regulator kemudian hubungkan dengan urin bag/penampung
cairan lambung
44 Klien dimiringkan
45 Observasi dan catat cairan yang keluar dari NGT (Jumlah,
warna, bau, konsistensi)
46 Lakukan fiksasi NGT dengan plester
47 Tutup ujung NGT dengan penutupnya bila bilas lambung telah
selesai dan pertahankan NGT dari bag penampung bila harus
dilakukan dekompresi lambung.
48 Cek Tanda-Tanda Vital klien
49 Tutup ujung NGT dengan penutupnya bila bilas lambung telah
selesai dan pertahankan NGT dari bag penampung bila harus
dilakukan dekompresi lambung.
50 Rapihkan alat-alat
51 Cuci tangan
52 Lafadkan hamdallah
Tahap Terminasi :
53 Kaji respon pasien setelah diberikan tindakan
54 Beri feedback positif kepada pasien
55 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
56 Bereskan alat
57 Cuci tangan 6 langkah
Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam
58
dokumentasi
Skor total 58
DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWATAN
EKG
NO KEGIATAN YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
1 Validasi nama klien
2 Pastikan tindakan yang diberikan sesuai indikasi
Siapkan alat dan bahan habis pakai
3 Mesin EKG + sadapan elektroda
4 Kertas grafik EKG
5 Air bersih secukupnya dalam tempat
6 Kassa atau tissue
7 Bengkok
8 Baki beralas
9 Ballpoin
Tahap Orientasi
10 Lakukan 3 S (senyum, sapa dan salam) kepada klien
11 Identifikasi kembali nama klien untuk memastikan tindakan
dilakukan pada orang yang tepat
12 Tanyakan keadaan klien
13 Jelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien
14 Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya
15 Pastikan lingkungan representatif, cahaya cukup terang.
Tahap Kerja
18 Pastikan mesin EKG terhubung listrik/baterai kemudian
nyalakan
19 Cek persediaan kertas pada mesin EKG
20 Bantu klien dalam posisi supine. Posisi fowler dapat
digunakan untuk klien dengan masalah respirasi
21 Bantu pasien untuk melepaskan pakaiannya, terutama di
bagian dada, pergelangan tangan dan mata kaki
22 Mulailah pemasangan sadapan dari ekstremitas terlebih
dahulu kemudian dada dan selalu oleskan air pada
permukaan kulit sebelum sadapan ditempelkan
23 Pasang kabel RA (right arm, merah) dihubungkan dengan
elektroda di pergelangan tangan kanan (*)
24 Pasang kabel LA (left arm, kuning) dihubungkan dengan
elektroda di pergelangan lengen kiri (*)
25 Pasang kabel LL (left leg, hijau) dihubungkan dengan
pergelangan kaki kiri (*)
26 Pasang kabel RL (right leg, hitam) dihubungkan dengan
pergelangan kaki kanan (*)
27 Tempelkan sadapan V1 : di ruang interkostal 4 kanan, di tepi
kanan sternum (*)
28 Tempelkan sadapan V2 : di ruang interkostal 4 kiri di tepi
kiri sternum (*)
29 Tempelkan sadapan V3 : di pertengahan V2 dan V4 (*)
30 Tempelkan sadapan V4 : di perpotongan antara linea
medioclavikularis kiri dengan ruang interkostal 5 kiri (*)
axillaries anterior kiri dengan intercostalis 5 kiri (*)
axillaries media kiri dengan intercostalis 5 kiri (*)
33 Instruksikan klien untuk tetap berbaring relaks dan tidak
bergerak atau berbicara saat dilakukan perekaman EKG
untuk mencegah terjadinya artifact (beri kesempatan batuk
dulu sebelum mesin dihidupkan)
34 Tekan tombol on pada mesin EKG (Lihat Instruksi Khusus
tiap tipe mesin)
35 Bila perekaman sudah selesai, beritahu pasien bahwa
perekaman telah selesai namun perlu dicek terlebih dahulu
kualitas rekamannya
36 Apabila sudah selesai, lepaskan semua sadapan
37 Berikan identitas pada kertas rekaman EKG pasien (Nama
pasien, usia, tgl lahir, tgl dan jam perekaman, paraf dan
nama perawat yang merekam)
Tahap Terminasi
38 Evaluasi dan dokumentasikan hasil seluruh kegiatan
39 Beri feedback positif kepada klien
41 Bereskan kembali alat-alat dan lingkungan pasien
42 Lafadzkan hamdalah
Skor Total 43
TRACHEOSTOMY CARE
CHECKLIST
NO KEGIATAN
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
1 Validasi nama klien, validasi hasil pengkajian yang

mendasari tindakan dan tanda - tanda vital
Mengkaji tanda dan gejala yang membutuhkan perawatan
trakheostomi : sekresi periostomal dan intratrakheal yang
2 berlebih, tali pengikat trakheostomi yang basah atau
kotor, berkurangnya aliran udara melaui tube
trakheostomi
Siapkan alat-alat :
4 Tali pengikat trakheostomi.
2 kom/mangkuk steril, cairan NaCl, hydrogen peroksida
5
(H2O2), spuit 10 cc.
6 Stetoskop.
7 Suction set.
8 Set ganti balut steril.
9 1 pasang handscoen bersih dan 2 pasang handscoen steril.
10 Kapas apus (swab), alkohol 70%.
11 Nierbeken / bengkok, plester, dan gunting.
12 Sikat pembersih.
13 Handuk, perlak, dan kantung plastik.
14 Tromol kasa
15 Masker
16 Barack scort (jika perlu)
Tahap Orientasi
17 Melakukan 3 S (senyum, sapa dan salam) kepada klien
Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien bila
20 sadar
Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk
21 bertanya
22 Melakukan kontrak waktu
Tahap Kerja
23 Mendekatkan alat pada tempat yang mudah dijangkau.
24 Menutup sampiran (kalau perlu).
25 Mencuci tangan dan memakai handscoen bersih.
26 Membaca basmalah
27 Membentangkan handuk di dada klien.
Membuka set peralatan dan bungkus alat-alat yang

dibutuhkan untuk pembersihan trakheostomi:
Meletakkan perlak paling bawah dan atur peralatan
28
suction.
Mengatur com steril kedua dekat tetapi diluar lalu lintas
29
com pertama, jangan menyentuh bagian dalam com
30 Menuangkan sekitar 50 ml hidrogen peroksida.
Membuka sikat steril dan letakkan disebelah com yang
31
berisi hidrogen peroksida.
Membuka bungkusan kasa, tuangkan hidrogen peroksida
32 diatas kasa pertama, dan normal saline pada kasa kedua,
sedangkan kasa ketiga tetap dibiarkan kering.
Membuka swab berujung kapas. Tuangkan hidrogen
33 peroksida pada satu paket swab, dan normal saline apda
paket swab lainnya.
Jika trakheostomi menggunakan kanule dalam sekali
34 pakai (disposible). Buka bungkusnya, sehingga dapat
dengan mudah diambil. Pertahan sterilitas kanule dalam.
Menentukan panjang tali pengikat trakheostomi yang
35 diperlukan dengan menggandakan lingkar leher dam
menambah 5 cm dan gunting tali pada panjang tersebut
Melakukan prosedur penghisapan. Pastikan telah
36
menggunakan barac skort dan handscoen steril
Melepaskan handscoen yang sudah basah dan kenakan
37 handscoen steril yang baru. Pertahankan agar tangan
dominan tetap steril sepanjang prosedur dilakukan.
38 Membersihkan kanule dalam.
Mengganti kanule dalam sekali pakai (disposible inner-

canula) :
Membuka dan dengan hati-hati lepaskan kanule dalam
39
dengan menggunakan tangan yang tidak dominan.
Melakukan penghisapan dengan teknik steril (jika
40
diperlukan).
Mengeluarkan kanule dalam baru steril dari bungkusnya
dan siramkan sejumlah normal saline steril pada kanule
41
baru tersebut. Biarkan normal saline menetes dari kanule
dalam.
Memasang kanule dalam dengan hati-hati dan cermatm
42
dan kunci kembali agar tetap pada tempatnya.
43 Menghubungkan kembali klien dengan sumber oksigen
Membersihkan kanule dalam :
Melepaskan kanule dalam menggunakan tangan tidak
44 dominan, dan masukkan kanule tersebut kedalam
mangkuk berisi hidrogen peroksida.
45 Membersihkan kanule dalam dengan sikat (tangan

dominan memegang sikat dan tangan yang tidak dominan
memegang kanule.
Memegang kanula diatas mangkuk yang berisi hidrogen
peroksida dan tuangkan normal saline pada kanule sampai
46
semua bagian kanule terbilas dengan baik. Biarkan
normal saline menetes dari kanule dalam.
47 Memasang kembali kanule dalam dan kunci.
48 Hubungkan kembali klien ke sumber oksigen.
Membersihkan kanule dalam tak disposible
Melepaskan kanule dalam menggunakan tangan tidak
49 dominan, dan masukkan kanule tersebut kedalam
mangkuk berisi hidrogen peroksida
Membersihkan kanule dalam dengan sikat (tangan
50 dominan memegang sikat dan tangan yang tidak dominan
memegang kanule.
Memegang kanula diatas mangkuk yang berisi hidrogen
peroksida dan tuangkan normal saline pada kanule sampai
51
semua bagian kanule terbilas dengan baik. Biarkan
normal saline menetes dari kanule dalam.
52 Memasang kembali kanule dalam dan kunci.
53 Hubungkan kembali klien ke sumber oksigen
Membersihkan bagian luar/sekitar kanule dan kulit
54 sekitarnya dengan menggunakan hidrogen peroksida, lalu
bilas dengan NaCl dan keringkan dengan kasa
Mengganti tali pengikat trakheostomi :
Membiarkan tali yang lama tetap pada tempatnya
55
sementara memasang tali yang baru.
Menyisipkan tali yang baru pada salah satu sisi faceplate.
Melingkarkan kedua ujung bebasnya mengelilingi bagian
56 belakang leher klien ke sisi lainnya faceplate dan ikat
dengan kuat tetapi idak ketat. Gunting tali trakheostomi
yang lama.
Memasang kasa pada mengelilingi kanule luar dibawah
tali pengikat dan faceplate. Periksa kembali untuk
57
memastikan bahwa tali pengikat tidak terlalu ketat tetapi
pipa trakheostomi tertahan dengan aman pada tempatnya.
Mengempiskan dan mengembangkan balon (cuff) pipa

trakheostomi :
58 Memakai handscoen steril.
Jika terdapat klem pada pada pipa cuff lepaskan klemnya
59
dan sambungkan dengan spuit.
Meminta klien menghirup nafas dalam bersamaan dengan
60 secara perlahan mengaspirasi udara pada cuff (biasanya 5
cc). Mengamati adanya kesulitan bernafas
Mengatur kembali posisi klien, memasang pengaman
61
tempat tidur, dan atur kembali ketinggian tempat tidur.
62 Membaca hamdalah
63 Merapihkan peralatan.
64 Melepaskan handscoen dan mencuci tangan
Tahap terminasi
Evaluasi hasil seluruh kegiatan: respon klien, auskultasi
65 suara nafas dan kenyamanan klien

66 Berikan feedback positif kepada klien
68 Mengucapkan salam
69 dokumentasi klien yang meliputi waktu pemasangan,
status respirasi klien serta nama perawat
NILAI AKHIR :
(total perolehan/69) x 100

SUCTIONING
CHECKLIST
NO KEGIATAN TIDA
YA
K
Tahap Pra Interaksi
Validasi nama klien, validasi hasil pengkajian yang mendasari
1
tindakan dan tanda - tanda vital
3 Kaji posisi tidur klien
Siapkan alat-alat :
4 Kateter dengan ukuran sesuai kebutuhan klien
6 Container atau kom steril
7 NaCl steril
8 Tongue spatel
9 Kassa steril
11 Tabung oksigen dan isinya
12 Mesin suction
13 Stetoskop
14 Pengalas/handuk
15 Bengkok
16 Tissue
17 Masker
18 Larutan desinfektan dalam tempat yang agak besar
19 lidi watten atau cotton bud
20 Pelumas larut air
21 Barack scort
Tahap Orientasi
22 Melakukan 3 S (senyum, sapa dan salam) kepada klien
Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan pada klien bila
25 sadar
27 Melakukan kontrak waktu
Tahap Kerja
28 Membaca basmalah
Menaikkan tempat tidur dengan ketinggian yang sesuai (posisi
29
semi fowler bila memungkinkan), beri pengalas di dada klien
Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan bersih, siapkan
30
air bersih dalam com/gelas
Menginpeksi cavum oral/ faringeal, siapkan selang suction
31
steril*
Mencuci tangan (hands craf) dan memakai sarung tangan
32
steril*
Menghubungkan suction tip, tubing dan mesin penghisap,
tangan dominan memegang tip steril dan tangan non dominan
33 memegang tip yang berasal dari mesin (on steril).
Mempertahankan tangan dominan tetap steril. Menguji mesin
pengisap dengan mencoba menghisap air
Meminta pasien untuk menarik nafas panjang beberapa kali
34
atau memberi oksigen
Dengan tangan dominan memasukkan kateter tanpa menutup
35
tubing
Memasukkan kateter melalui mulut sampai ada halangan dan
36 timbul stimulasi batuk. Vacum suction ditutup tubingnya lalu
keluarkan dengan cara berputar (jangan >15")
Melepaskan sarung tangan dengan kateter lalu buang ke
37 tempat sampah infection (bila kateter masih digunakan
rendam dalam cairan desinfektant)
Memberikkan perawatan mulut dan mengembalikan pasien
38
pada posisi yang aman dan nyaman
Periksa respirasi rate dan adanya tanda - tanda sesak nafas,
39 bila tidak ada kembalikan konsentrasi oksigen yang digunakan
sesuai order
40 Baca Hamdalah
41 Bereskan alat, rapikan lingkungan dan klien
42 Cuci tangan
Tahap terminasi
Evaluasi hasil seluruh kegiatan: respon klien, auskultasi suara
43
nafas dan kenyamanan klien
44 Berikan feedback positif kepada klien
46 Mengucapkan salam
dokumentasi klien yang meliputi waktu, jumlah dan karakter
47
sekret, hasil pemeriksaan suara nafas dan respirasi rate serta
nama perawat
NILAI AKHIR :
(total perolehan/47) x 100

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER
CHECKLIST
NO KEGIATAN
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
2 Pastikan tindakan yang akan dilakukan sesuai indikasi
Siapkan alat dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan
3 Stehoscope bilingual
4 sphygmomanometer
5 marker/penanda
6 Termometer
7 pengaris 2 buah
Tahap Orientasi
Identifikasi kembali nama klien untuk memastikan tindakan
9 dilakukan pada orang yang tepat
Tahap Kerja
15 Cuci tangan
16 Lafazkan bismillah
ANAMNESA FOKUS
Tanyakan keluhan nyeri dada, dada berdebar (palpitasi), pingsan,
17
edema, fatigue, perubahan ekstremitas , sesak, batuk
Tanyakan keluhan ketidaknyamanan di area dada, jika ya sejak
18
kapan
Tanyakan aktivitas yang dilakukan sebelum nyeri dirasakan? Apa
19
yang memperingan dan memperberat keluhan nyeri
Tanyakan pengalaman nyeri dada sebelumnya, apa yang
20
dirasakan, skala nyeri,
Tanyakan riwayat gangguan kardiovaskuler sebelumnya dan
21
pengobatan yang telah dilakukan
22 Tanyakan ganggguan kesehatan yang lain
23 Tanyakan keluhan kesulitan bernapas
24 Tanyakan riwayat alergi dan reaksi yang ditimbulkan
PEMERIKSAAN FISIK
Observasi penampilan umum jika memungkinkan (posture,
25
kondisi psikologis)
26 Ukur berat badan dan tinggi badan jika memungkinkan
Ukur tanda-tanda vital : Tekanan darah, Suhu, Nadi, Respirasi;
27
kaji hipotensi orthostatik
28 Posisikan pasien terlentang senyaman mungkin
KEPALA DAN LEHER
29 Kaji ketebalan distribusi rambut
Kaji adanya periorbital edema, arcus senilis, sklera ikterik,
30
exopthalmus
31 Inspeksi pulsasi arteri karotis dan arteri jugularis
32 Ukur peningkatan tekanan vena jugularis
Palpasi kekuatan nadi carotis dan jugularis (frekuensi, irama,
33
amplitudo, pola,kesimetrisan, dan elastisitas)
34 Palpasi adanya pembesaran kelenjar limfe di area cervical
35 Palpasi pembengkakan kelenjar tiroid
36 Test Abdominojugular (hepatojugular )Reflux
Auskultasi suara bruits di nadi karotis dengan bagian bells
37
stretoskop
Auskutasi suara vena hums di vena jugularis dengan bagian bell
38
stetoskop
39 Inspeksi penggunaan otot-otot napas tambahan
PRECORDIUM
40 Inspeksi area precordium : pulsasi dan pergerakannya
Palpasi pulsasi di bagian apex (mitral ) di intercosta 5
41
midclavicula
Palpasi pulsasi di bagian tricuspid di ruang intercosta 4 - 5 di
42
garis sternum kiri
Palpasi pulsasi di bagian area pulmonal diruang intercosta 2 garis
43
sternum kiri
Palpasi pulsasi di bagian aorta, diruang intercosta 2 bagian
44
sternum kanan
45 Palpasi pulsasi di area epigastric di bawah processus xyphoideus
46 Perkusi batas jantung
Auskultasi suara jantung di apex, tricuspid, erbs point, pulmonal
47 dan aorta menggunakan bagian bell dan diagfragma stetoskop
secara bergantian.
48 Kaji frekuensi, irama, dan suara jantung tambahan
ABDOMEN
49 inspeksi adanya asites
50 palpasi adanya hepatomegali
51 auskultasi suara bruits di area epigastric
52 EKSTREMITAS
53 Inspeksi tanda- tanda sianosis , kuku kebiruan, pucat
Inspeksi bentuk kuku , terdapat leukonychia, clubbing finger,
54
splinter hemorrages, kuku konkaf
kaji kedalaman edema dengan jari di area tibia atau medial
55
malleolus
56 kaji capillary refilling time
Palpasi pulsasi perifer : brachial, radialis, ulnar, femoral,
57
popliteal, dorsalis pedis,posterior tibialis
58 Palpasi kehangatan kedua ekstremitas
59 Palpasi kelembaban dan turgor kulit
Lakukan Allen test : minta pasien mengepal tangannya, lalu
pemeriksa menekan ateri radialis dan ulnar, minta pasien
60 membuka kepalan dan melebarkan telapak tangan. Observasi
pucat atau tidak, lalu lepaskan tekanan di arteri ulnar , observasi
perubahan warna pink terjadi 3-5 detik
Lakukan tes tredelenburg : posisikan pasien terlentang, minta
pasien mengangkat kaki. Kemudian pasang torniquet di paha, lalu
61 minta pasien berdiri, lepaskan torniquet setelah 30 detik.
Perhatikan apakah terjadi aliran vena atau tidak. Jika terjadi aliran
maka katup vena mengalami gangguan
Lakukan tes perubahan warna kulit (color change test) : posisikan
62 pasien terlentang, naikan tugkai kaki selama 10 detik, kemudian
turunkan lalu lihat apakah kembali berwarna pink atau tetap pucat
63 Kaji nodus limfe Epitrochlear
Tahap terminasi
67 Bereskan alat
68 cuci tangan
Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi
69
klien, (catat..critical pointnya)
NILAI AKHIR :
(TOTAL SCORE PEROLEHAN/ 67 ) X 100

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM RESPIRASI
CHECKLIST
NO KEGIATAN
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
Siapkan alat dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan
3 Stehoscope bilingual
4 sphygmomanometer
5 marker
6 penlight
7 lembar tisu tipis
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
15 Cuci tangan
16 Lafazkan bismillah
ANAMNESA FOKUS
Tanyakan keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada, dan
17
keluhan lai seperti edema , fatigue
Tanyakan riwayat penyakit pernapasan sebelumnya serta
18
penanganan yg telah dilakukan
19 Tanyakan gangguan kesehatan sistem lain
Tanyakan adakah riwayat alergi, jika ada bagaimana
20
reaksinya
Tanyakan kebiasaan merokok (lama, dan jumlah rokok per
21
hari)
22 Tanyakan daerah tempat tinggal pasien
23 Tanyakan riwayat pekerjaan
Tanyakan riwayat PPD test/mantoux test, jika ya tanyakan
24
hasilnya
25 Tanyakan riwayat pemeriksaan X-Ray, serta hasilnya
26 Tanyakan riwayat imunisasi, terutama influenza, pneumonia,
PEMERIKSAAN FISIK
27 Inspeksi penampilan umum dan tingkat kesadaran
28 Ukur berat badan dan tinggi badan jika memungkinkan
Ukur tanda-tanda vital : Tekanan darah, Suhu, Nadi,
29
Respirasi
30 Posisikan pasien terlentang senyaman mungkin
KEPALA DAN LEHER
31 Inspeksi keadaan konjuctiva
32 Inspeksi adanya papiledema
Inspeksi tanda-tanda sianosis perifer (mukosa mulut pucat
33
kebiruan)
Inspeksi adanya penggunaan alat bantu jalan napas (OPA,
34
ETT)
35 Inspeksi adanya pernapasan cuping hidung
36 palpasi rongga sinus
37 Cek passage udara, inspeksi kepatenan penggunaan oksigen
inspeksi adanya polip, peradangan, karakteristik discharge
38
dari rongga hidung
39 Kaji adanya gangguan telingga berdenging
Inspeksi keutuhan trachea, terdapat stoma, tidak ada
40
penyimpangan
posisikan pasien 45° , inspeksi adakah bendungan vena di
41
leher
Palpasi posisi trachea, ada bengkak/tidak, ada crepitus atau
42
tidak
43 Palpasi adanya pembengkakan kelenjar limfe
DADA ANTERIOR
44 Inspeksi bentuk dada (dada pigeon,funnel, barrel)
45 inspeksi kemampuan otot pernapasan, kesimetrisan dada
Inspeksi kondisi kulit di area dada, ada lesi atau tidak, ada
46 pink puffer/tidak, ada blue bloater atau tidak
47 Inspeksi penggunaan otot-otot napas tambahan
48 Palpasi ringan adanya nyeri, bengkak, crepitus
49 Palpasi kesimetrisan pengembangan paru
50 Palpasi vocal fremitus
Perkusi lapang paru dari apex ke basal dibandingkan antara
51 kedua ruang intercosta kanan dan kiri
Aukultasi suara napas bronchial, bronchvesiculer, vesiculer;
52 adakah suara napas tambahan /tidak
53 Minta pasien mengucapkan 'aa' lalu dengarkan suara napas
DADA LATERAL
Minta pasien mengangkat tangan, posisikan pemeriksa di
54
samping tubuh pasien, cek rasio anteroposterior ke lateral
55 Perkusi suara paru di bagian ruang intercosta
56 Auskultasi suara napas vesikuler di bagian lateral
DADA POSTERIOR
Inspeksi adanya deformitas tulang belakang (kifosis,
57
skoliosis, lordosis)
58 Palpasi pengembangan paru
59 Palpasi vocal fremitus tactile
Perkusi suara resonan di T10-T12, adakah hiperresonan di
60
T12/tidak
Perkusi batas pengembangan paru saat menarik napas dalam,
61 tandai batas diagfragma saat inpirasi dan ekspirasi (normal
3-6 cm)
Auskultasi suara bronchial, bronchovesiculer, vesikuler dan
62
suara napas tambahan di bagian posterior
ABDOMEN
63 inspeksi adanya asites
64 palpasi adanya hepatomegali
65 auskultasi suara bruits di area epigastric
EKSTREMITAS
Inspeksi adanya sianosis, edema, clubbing finger, splinter
66
hemorrage, petechiae,
67 kaji keadekuatan sirkulasi perifer : CRT, kedua akral hangat
68 kaji turgor kulit
69 Lafazkan hamdalah
70 Beritahu pasien tindakan yang dilakukan telah selesai
Tahap terminasi
74 Bereskan alat
75 cuci tangan
76
dokumentasi klien, (catat..critical pointnya)
NILAI AKHIR :
(TOTAL PEROLEHAN / 76) X 100

PEMASANGAN NGT
cheklist
NO KEGIATAN
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1 Validasi nama klien, Keadaan umum
3 NGT Steril sesuai ukuran (bayi no.5, anak no 8, dewasa no.8-10
4 Kassa
6 Bak steril
7 Bengkok
8 Stetoskop
9 Spuit 50 cc
10 Plester
11 Gunting plester
12 Kom kecil berisi air hangat
13 Perlak/alas
15 Jelly
Tahap Orientasi
16 Melakukan 3 S (senyum, sapa, salam) kepada klien
19 Menjelaskan prosedur dan tujuan kegiatan kepada klien
21 pastikan lingkungan reprensetatif, cahaya cukup terang
Tahap Kerja
23 Mencuci tangan
24 Lafatkan Basmallah didepan Pasien
25 Atur pasien dalam posisi semi fowler
26 Siapkan NGT `
27 Siapkan cairan NaCl 0,9 % dengan menggunakan regulator/infus
set
28 Meletakan perlak dibawah dagu klien
29 Dekatkan bengkok dengan klien
30 Siapkan jelly
31 pakai sarung tangan steril
32 Ukur panjang NGT yang akan dimasukan : dari bagian tengah
kening pasien sampai bawah Prosesus Xipoideus (PX) atau dari
telinga ke hidung dilanjutkan sampai di bawah PX . Beri tanda
33 Ujung NGT diberi jelly
34 Masukan NGT pada salah satu lubang hidung klien dengan kepala
sedikit extensi
35 Bila pasien sadar mintalah pasien untuk menelan
36 Masukan NGT sampai tanda yang diberikan,
37 cek apakah NGT sudah masuk ke lambung dengan cara masukan
udara 5-10 cc dalam spuit, letakkan stetoskop di katup atas
lambung, dorong spuit dengan cepat, lalu dengarkan apakah
terdengar udara masuk ke lambung
38 Masukan ujung NGT pada kom kecil yang terisi air. (harus tidak
terdapat gelembung)
39 Lakukan aspirasi cairan lambung (Bilas Lambung)
40 Lakukan fiksasi NGT dengan plester
41 Cek Tanda-Tanda Vital klien
42 Tutup ujung NGT dengan penutupnya
43 Simpan ujung NGT pada posisi aman
44 Lafatkan hamdallah
Tahap Terminasi :
48 Bereskan alat
50 Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi

Skor total 50
PENGAMBILAN DARAH VENA
CHECKLIST
NO KEGIATAN
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
2 Cek expire date cairan infus, infuset dan abocath
Siapkan alat-alat :
Alat - alat
3 Spuite atau jaurm suntik 3 ml atau 5ml
4 Tornique
5 Kapas alkohol
6 Plesterin
7 Anti koagulan/ EDTA
8 Vacuum tube
9 Bak instrument dan perlak kecil
10 Kertas atau untuk menulis identitas kline di vacuum tube
Tahap Orientasi
Identifikasi kembali nama klien untuk memastikan tindakan dilakukan pada orang
12 yang tepat
Tahap Kerja
19 Jaga Privasi klien
20 Baca basmallah
Minta pasien meluruskan lenganya, pilih tangan yng banyak melakukan aktivitas
21
dan pasang perlak dibawah tangan pasien.
22 Minta pasien untuk mengepalkan tangannya
23 Pasangkan torniqket kira-kira 10 cm diatas lipatan siku.
Pilih bagian vena mediana cubiti atau cephalica. Lakukan perabaan (palpasi) untuk
24 memastikan posisi vena. Vena teraba seperti sebuah pipa kecil, elastic dan
memiliki dinding tebal.
Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke siku, atau
25
kompres hangat selama 5 menit pada daerah lengan.
26 Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alkohol 70% dan
biarkan kering, dengan catatan kulit yang sudah dibersihkan jang dipegang lagi.
27 Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas. Jika jarum
telah masuk ke dalam vena, akan terlihat darah masuk kedalam semprit (flash).
Usahakan sekali tusuk vena, lalu torniquet dilepas
28
Setelah volume darah dianggap cukup, minta pasien membuka kepalan tangannya.

29 Letakan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan / tarik jarum. Tekan kapas
beberapa saat lalu plester selama ± 15 menit.
30 Beri identitas klien pada vacuum tube
31 Bereskan perlak dan lepas sarung tangan
32 Kembalikan klien pada posisi yang nyaman
33 Akhiri tindakan dengan membaca hamdalah
Tahap terminasi
37 Bereskan alat
39 Catat hasil evaluasi dan dokumentasi.
Skor total : 39
PEMASANGAN INFUS
CHECKLIST
NO KEGIATAN
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
3 Cek hasil skin test sebelumnya pada catatan klien
Siapkan alat-alat :
Alat - alat
4 Standar Infus
6 Cek hasil skin test sebelumnya pada catatan klien
7 Handscoen steril
8 Spalk sesuai kebutuhan
9 Abocath sesuai kebutuhan
10 Infuset
11 Perlak dan alas
12 Label dan alat tulis
13 Gunting
14 tranparan film atau kasa steril
15 Betadine
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
24 Jaga Privasi klien
25 Baca basmallah
26 Pilih dan pastikan tempat penusukan
27 Atur klien dalam posisi nyaman dan memudahkan tindakan
28 Dekatkan alat-alat ke dekat area penginfusan
29 Buka kemasan botol infus
30 Siapkan plester sesuai kebutuhan atau trasnparan film
31 Pasang infus set ke botol infus dengan mempertahan area tusuka
tetap steril.
32 Pindahkan regulator infus set, pengatur tetesan ke bagian atas
sekitar 15 - 20 cm dari botol.
33 Tekan tabung infuset untuk mengisi tabung kecil infus set dengan
cairan sampai dengan setengah bagian tabung
34 Buka regulator infus perlahan - lahan untuk mengalirkan cairan
Pastikan selang terisi cairan dan tidak terdapat gelembung udara
35 Siapkan ujung infus set yang telah terisi cairan pada area yang
mudah dijangkau, kendurkan jarum pada ujung infuset agar mudah
dibuka
36 Pastikan area yang akan dilakukan penusukan
37 Pasang pengalas dibawah area yang digunakan penusukan
38 Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan kapas alkohol tunggu
Tusukkan jarum dengan sudut 15 derajat dengan bevel jarum
39
dibagian atas
40 Jika keluar darah dalam tabung abocath, longgarkan torniquet
Tarik mandrin sedikit sambil dorong abocath sampai dengan
41 pangkal abocath
Tarik keseluruhan mandrin dan pastikan tangan kiri menekan
42 abocath dalam vena agar darah tidak keluar

43 Buka jarum pada ujung slang infus dengan satu tangan
44 Sambungkan selang infus dengan pangkal abocath
45 pastikan tidak terdapat gelewmbung udara
Alirkan infus untuk mengecek kelancaran, pastilkan tidak terjadi
46
bengkak
Fiksasi kanul dengan menggunakan plester, perhatikan kelancaran
47 Tetesan infus

Tutup arwea penusukkan dengan mengoleskan betadine atau
48
menggunakan transparan film.
49 Fiksasi bagian luar balutan infus
50 Atur tetesan infus sesuai dengan order/ kebutuhan
51 Beri label tanggal dan jam pemasangan pada infus set
52 Bereskan perlak dan lepas sarung tangan
53 Kembalikan klien pada posisi yang nyaman
54 Akhiri tindakan dengan membaca hamdalah
Tahap terminasi
59 Bereskan alat
61 Catat hasil evaluasi dan dokumentasi.
Skor total : 61
PEMASANGAN KATETER PADA PRIA
CHECKLIST
NO KEGIATAN
YA TIDAK
Tahap Pra Interaksi
Validasi nama klien, tanda-tanda vital, hasil pengkajian pasien
1 yang mendasari tindakan.

2 Periksa sistem perkemihan
Persiapan Alat Steril :
Bak instrumen sedang berisi :
4 Kasa secukupnya untuk jely
5 Sarung tangan min 2 pasang
6 Duk bolong kecil 1 helai
7 Kom kecil berisi bola kapas desinfektan/ kasa betadin
8 Klem 1 bh
9 Pinset anatomis 1 bh/ spongeholder 1 bh
10 Folley kateter steril ukuran sesuai (masih dalam kemasan)
11 Dispsb syringe 20 cc 1 buah (masih dalam kemasan)
12 Aquades steril / Nacl 0,9 % steril 40 - 50 cc (dalam botol tertutup)
13 Urine bag (masih dalam kemasan)
14 Aqua Jelly (dalam kemasan)
Persiapan Alat Non Steril :

15 Baki beralas
16 Perlak kecil beralas
17 Bengkok 2 buah
18 Plester
19 Gunting plester
20 Selimut mandi dan handuk kecil
21 Barrack scort + masker
22 Plastik kuning dan hitam
Tahap Orientasi
28 Pastikan lingkungan representatif, cahaya cukup terang
Tahap Kerja
31 Lafazkan basmallah
32 Dekatkan alat dengan klien
33 Jaga privasi
34 Pakai barrac scort dan masker
35 Pasang selimut mandi dengan cara dilipat kebawah
36 Atur posisi : supine dengan kaki dibuka
37 Pasang perlak dan alas dibawah bokong
38 Dekatkan alat-alat yang akan dipakai
39 Pakai sarung tangan
40 Buka kemasan folley kateter dan simpan di bak instrumen
Buka disposible syringe 20 cc dan isi dengan aquadest / NaCl 0,9
41
% steril
42 Buka urine bag dan fiksasi penutup bagian bawahnya
43 Dekatkan bengkok ke 2 untuk menampung urine
44 Lakukan desinfeksi area uretra
Tangan dominan membersihkan meatus uretra menggunakan
45 pinset dengan cara mengusap memakai kasa bethadine secara
sirkuler (dari tengah ke luar menjauh)
46 Buang semua kapas bekas usapan ke dalam plastik warna hitam
47 Buka kemasan folley kateter dan simpan di bak instrumen
Buka disposible syringe 20 cc dan isi dengan aquadest / NaCl 0,9
48
% steril
49 Buka urine bag dan fiksasi penutup bagian bawahnya
50 Dekatkan bengkok ke 2 untuk menampung urine
51 Buka sarung tangan dan simpan ke dalam bengkok ke 1
52 Pakai sarung tangan baru
53 Pasang duk bolong
Tangan tidak dominan memegang penis ke atas dan menarik glans
54
penis ke bawah
Masukkan folley kateter 20 cm dari arah atas ke bawah ke meatus
55
uretra
Sambil memasukkan instruksikan pasien untuk menarik napas
56
panjang dan relaks
Pastikan urine keluar menandakan bahwa ujung folley kateter
57 masuk ke kandung kemih
Palpasi bagian atas supra pubik untuk memastikan tidak ada
58 distensi kandung kemih
59 Tampung ke dalam bengkok ke 2 sampai aliran berhenti
Pertahankan posisi folley kateter yang sudah masuk dengan
60 difiksasi oleh tangan kiri
Suntikkan aquadest / NaCl 0,9 % steril ke dalam lubang balon
61
kateter 30 - 45 cc
Tarik kateter perlahan-lahan hingga ujungnya terasa tidak dapat
62
ditarik lagi
63 Keluarkan duk bolong
64 Sambungkan dan fiksasi pangkal folley kateter ke slang urine bag
Fiksasi slang folley kateter : penis disimpan diatas paha kemudian
65 fiksasi slang diatas paha
66 Bantu klien ke posisi aman dan nyaman
67 Rapihkan alat
68 Lepas sarung tangan
69 Ganti selimut mandi dengan selimut tidur
70 Lafazkan hamdalah
Tahap terminasi
74 Bereskan alat
75 Cuci tangan
Catat hasil evaluasi dan pelaksanaan tindakan dalam dokumentasi
76
Skor total 76

Daftar Tilik Tindakan Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Tindakan Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK

DAFTAR TILIK TINDAKAN KEPERAWAWATAN

Tahap Pra Interaksi

1 Validasi nama klien, validasi hasil pengkajian yang

(total perolehan/69) x 100

Anda mungkin juga menyukai