FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKES AISYIYAH BANDUNG

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ( L/P ) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status Marital :
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama :
Umur :
Hubungan dengan klien:

II. ALASAN MASUK

SMRS:
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
………...………………………………………………………………………………………………
KU: ……...
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : ya tidak (tahun:_____)

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

FAKTOR PRESIPITASI FAKTOR PREDISPOSISI

(Pelaku/ korban/ saksi) (Pelaku/ korban/ saksi)
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal

Masalah Keperawatan ………….

……………………………………………………………………………….

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya tidak

Hubungan dengan klien : …………………………
Genogram (minimal tiga generasi) Klien, orang tua, nenek / kakek:

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

a. Kehilangan :…………………………………………………………………………….

b. Kegagalan : …………………………………………………………………………….

1
 c. Trauma selama tumbuh kembang
1. Masa bayi
2. Masa Kanak — Kanak
3. Masa Remaja
4. Masa Dewasa Awal
5. Masa dewasa tua
6. Lansia
Penjelasan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ………………………......................................................................

…………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………………

7. Riwayat Penyakit Fisik di masa lalu:

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

III. FISIK
1. Tanda Vital : TD : ……… N : ………………. S : ……………… P : ……………
2. Ukuran : TB : ………………….. BB : ……………
3. Keluhan Fisik : ya tidak

Jelaskan : ...........................................................................................................................
...............
4. Pemeriksaan Fisik
Tuliskan data fokus dan efek samping obat yang berhubungan dengan sistem tubuh

a. Sistem integumen :

b. Sistem kardiovaskuler :

c. Sistem respirasi :

d. Sistem gastrointestinal :

e. Sistem urogenital :

f. Sistem reproduksi :

g. Sistem persarafan :

h. Sistem muskuloskeletal :

i. Sistem endokrin :

2
 j. Sistem penginderaan :
Jelaskan, segala sesuatu yang berkaitan dengan sistem tubuh klien termasuk perilaku
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2. Bagaimana Pola aktivititas kehidupan sehari-sehari sebelum di RS dan selam di rawat.

No ADL Sebelum di RS Selama dirawat

1. Nutrisi (makan&
minum)

2. Eliminasi (BAB &

BAK)

3. Istirahat tidur

4. Aktivitas

5. Personal hygene

Masalah keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………

IV. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri:
a. Gambaran Diri :
……………………………………………………………………………..............................
....
b. Identitas :
………………………………………………………………………………………………
c. Peran :
………………………………………………………………………………………………
d. Ideal diri :
………………………………………………………………………………………………
e. Harga diri :
………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan …………………………………………..……………………………….

2. Hubungan social :
a. Orang yang berarti :
…………………………………………........................................................

3
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
……………………………....................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
…………………..........................................
Masalah Keperawatan:
……………………………………………..............................................
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah :
…………………………………………………………………………………......................
...……………………………………………………………………………………..……….

Masalah Keperawatan :
……………………………………………………………….........................................

V. STATUS MENTAL
Berikan tanda Checklist √ pada kotak yang sesuai dengan jenis kondisi klien
1. Penampilan :

Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai

Berpakaian tidak seperti biasanya Sesuai

Jelaskan: …………………………………………………………….
…………………………….

Masalah Keperawatan :
…………………………………........................................................................
2. Cara bicara :

Cepat Gelisah Apatis

Keras Inkoheren tidak mampu memulai
pembicaraan
Lambat Membisu Sesuai

Jelaskan: …..……………………………………………………………………………….…
Masalah keperawatan :
……………………………………………………...................................….
3. Aktivitas Motorik :

Lesu Tegang Gelisah

Agitasi Apatis Grimasen
Tremor Kompulsif Sesuai

Jelaskan : ………………………………………………………………………………………

4
 Masalah Keperawatan :
……………………………………………….................................................
4. Suasana hati:

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan Sesuai

Jelaskan : ……………………………………………………………………….........…………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………….....................…………

5. Afek

Datar Tumpul Labil Sesuai

Tidak Sesuai

Jelaskan:…………………………………………………………………………………………
Masalah
Keperawatan :................................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan Tidak kooperatif mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensive Curiga
Seduktif Berhati-hati Kooperatif

Jelaskan:
………………………………………………………………………………………........
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………..
……………
7. Persepsi

Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Olfakori (penciuman)

Visual (penglihatan) Gustatori Ilusi
(pengecapan)
Sesuai

Jelaskan: .………………………………………………… …………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………….……
8. Proses pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Inkoheresn

Flight of idea Blocking Perseverasi Neologisme
Irelevansi Verbigerasi Word salad Sesuai

5
 Jelaskan : ……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………….....……
9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham: Sesuai
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Siar pikir Sisip pikir Kontrol pikir
Jelaskan ……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….....……………
10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stuppor Allert

Disorientasi waktu Disorientasi tempat Disorientasi
orang

Jelaskan : …………………………….........……………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………
11. Memori

Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka

panjang pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi Sesuai

Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….....……………
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung sederhana mampu berkonsentrasi

Jelaskan : ……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….....……………
13. Kemampuan penilaian

Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna

Tidak ada gangguan

Jelaskan:..
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….....……………
14. Daya tilik diri (Insight)

6
 Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Mengetahui sakit yang dideritanya

Jelaskan:…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………….....……………
VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………..…

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : ……………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….....……………
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : ………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..………
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : ………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ………………………………………………….....……………

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang , lama……………… ……s/d ………………………………………………
Tidur malam, lama ………………………………..s/d ………………………………….
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………….....……………
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : …………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………………........................
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :…………………………………………….............................................
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak

7
 Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Jelaskan : …………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………...……………
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Tranportasi Ya Tidak
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….....……………

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya:………………………………….. Lainnya:……………
MasalahKeperawatan : …………………………………………………………………………….....
……………

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik……………..
……………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik…………………………………...………
Masalah dengan pendidikan, spesifik……………………………………......................………
Masalah dengan pekerjaan,
spesifik.....................................................................................................
Masalah dengan perumahan, spesifik……………………………………………………
Masalah ekonomi, spesifik……………..
……………………………………………………….

8
 Masalah dengan pelayanan kesehatan,
spesifik………………………………………………… ………..

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya : …………………….

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
………………………………………………………………………………………………………
Terapi Medik :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

XI. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Bagan patofisiologi
1 Do :

Ds:

Do :

Ds:

9
 dst

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………………

10
 XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Tindakan Keperawatan Klien dengan…………………………………………

Nama klien: ………. Dx Medis:…………..

No. Medrek:………… Ruang: ……………..

Tgl Dx. keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Tujuan umum: indikator hasil yang diharapkan Berisi tindakan yang akan diberikan
…………………………… pada setiap tujuan khusus sesuai strategi pelaksanaan
…

Tujuan Khusus:

1.

2.

3.

Dst

11
Form. Catatan Perkembangan
Nama klien: ………………… No.Medrec:…………

Nama& Nama&
No. Tanggal & Jam Evaluasi
Implementasi paraf Paraf

Tulis semua tindakan keperawata S

yang dilakukan sesuai dengan
rencana:
a. Tindakan keperawatan O
b. Tindakan perawat bersama klien
c. Tindakan perawat bersama
A
keluarga
d. Tindakan perawat bersama klien
dan keluarga P
e. Tindakan perawat menyiapkan
lingkungan keluraga
f. Tindakan rujukan keperawatan.

12
 Lampiran

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : tulis tempat klien dirawat

Tanggal dirawat : tulis tanggal klien dirawat
Tanggal Pengkajian : tulis tanggal pengkajian klien
I. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : inisial nama klien ( L/P )
Umur : usia klien No. medrex : no rekam medik
Pendidikan terakhir : pendidikan terakhir klien
Agama : agama klien
Status Marital : status pernikahan

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)

Nama : nama keluarga pemberi informas
Umur : usia pemberi informasi
Hubungan dengan klien : hubungan dengan klien

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah klien
3. Bagaimana hasilnya
Keluhan Utama :
Data yang didaptkan berdasarkan hasil pengkajian pada klien oleh perawat Here and Now.
1. Berasal dari keluhan keluarga mengenai kondisi klien SMRS
2. Berasal dari klien jika klien kooperatif dan mampu mengungkapkan keluhannya.
3. Hasil observasi perawat saat pengkajian
FAKTOR PENCETUS/ PRESIPITASI
Apa yang menyebabkan klien mulai berperilaku aneh, waktunya
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,
beri tanda ‘√’
2. Apabila pada poin ‘YA” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya,beri tanda
‘√’ pada kotak

13
 3. Berhasil : Bila klien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa
4. Kurang berhasil : Bila klien dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa
5. Tidak berhasil : Tidak ada kemajuan atau gejala bertambah atau menetap
6. Tanyakan pada klien apakan klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda ‘√’ sesuai dengan penjelasan klien/ keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda ‘√’ pada kotak
pertama, isi usia saat kejadian pada kota kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban
dan saksi( 2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
7. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian klien terkait no, 1, 2,3.
8. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
9. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
10. Tanyakan pada klien apakah ada keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa, bagaimana
hubungan dengan klien, gejala yang muncul seperti apa dan bagaimana pengobatan.
11. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
12. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan,
kehilangan/perpisahan, kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien
pada masa lalu

Genogram (3 generasi)
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien
dan keluarga,

= Perempuan = Laki-laki

= Cerai = Ikatan Pernikahan

= meninggal = orang terdekat klien

= Klien ----- = Orang yang tinggal serumah

= Hamil

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien

14
 3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakanoleh klien, bila ada
beri tanda “√” di kotak ‘YA” bila tidak merasa ada keluhan fisik beri tanda”√” pada kotak
tidak
4. Kaji pemeriksaan fisik berdasarkan per sistem yang fokus terhadap efek samping dari
pemberian obat – obat psikotik.

V. PSIKOSOSIAL
a. Jelaskan masalah yang terkait dengan pola komunikasi dalam keluarga, pengambilan
keputusan dan pola asuh yang diterima oleh klien
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
1. Konsep diri:
a. Gambaran Diri :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas :
Tanyakan tentang klien status dan posisi klien sebelum dirawat, bagaimana kepuasan klien
terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja dan kelompok), serta tanyakan
kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran :
Tanyakan peran/ tugas yang diemban dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat, serta
kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri :
Tanyakan harapan terhadap tubuh, posisi, satus, tugas/peran
Tanyakan harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat).Serta tanyakan harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri :
Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no 2.a,b.c,d. serta
tanyakan penilaian /penghargaan orang lain terhadap diri & kehidupannya.
2. Hubungan social :
a. Orang yang berarti : Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : Tanyakan pada klien kelompok apa
saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tanyakan pada klien sejauh mana ia
terlibat dalam kelompok di masyarakat, gali mengalami kesulitan atau tidak

15
 Masalah Keperawatan :

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang , pandangan dan keyakinan terhadap gangguan
jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut. Pandangan masayarakat
setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok,
pendapat klein tentang kegitan ibadah
Masalah Keperawatan : Masalah keperawatan ditulis sesuai data

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan : data ini diperoleh melalui hasil observasi perawat
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapih,
seperti kancing tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya: pakaian dalam, dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/kondisi
d. Penjelasan menuliskan hal-hal yang ditampilkan klien dengan kondisi lain yang tidak
tercantum.
2. Pembicaraan : Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis dan atau lambat.
Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya
beri tanda checklist pada kotak inkoheren.
Penjelasan berisi hal-hal yang tidak tercantum dan hal-hal yang diungkap oleh klien.
3. Aktivitas Motorik : Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat.
a. Lesu : klien tidak ada energi untuk beraktivitas
b. Tegang: klien menunjukkan sikap tubuh yang takut akan sesuatu, seperti tatapan mata tajam,
terfokus pada satu posisi tubuh
c. Gelisah : klien menunjujkkan sikap tubuh yang mencemaskan sesuatu
d. Agitasi : Gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan, seperti mondar-mandir
e. Tik : Gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
f. Grimasen : Gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat terkontrol klien
g. Tremor: jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan
jari-jari.
h. Kompulsif: Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.

16
 i. Penjelasan berisi aktivitas klien yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum dalam kotak.
4. Suasana hati: Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga serta menanyakan
pada klien apa perasaan (suasana hati) yang dirasakan dalam waktu yang menetap lama
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan: Objek yang ditakuti jelas
c. Khawatir : Objeknya yang ditakuti belum jelas
d. Penjelasan berisi hal yang diungkapkan mengenai perasaan (suasana hati) yang
dirasakan oleh klien dalam waktu yang lama serta hal-hal yang tidak tercantum dalam
klien.
5. Afek : Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat, afek merupakan mimik ekspresi
suasana hati/ keadaan emosi
a. Datar: Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan
b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : Emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai: Emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada.
e. Penjelasan berisi hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
6. Interaksi selama wawancara: Data ini diperoleh melalui hasil wawancara dan observasi
perawat
a. Bermusuhan : Klien bersikap marah atau kesal saat interaksi
b. Tidak kooperatif : Klien tidak mau diajak interaksi, menjawab pertanyaan wawancara
dengan asal-asalan
c. Mudah tersinggung: Klien mau diajak interaksi tetapi di tengah interaksi klien mudah
marah pada lawan bicara karena curiga
d. Kontak mata kurang : Klien tidak mau menatap lawan bicara
e. Defensif : Selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaranya dirinya.
f. Curiga: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain.
g. Seduktif: menggairahkan, menggirukan saat di wawancara
7. Persepsi
Berikan tanda Checklist pada kotak yang sesuai dengan jenis pengalaman halusinasi klien.
Penjelasan berisi tentang isi halusinasi, frekuensi dan gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
8. Proses pikir:
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
a. Sirkumtansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan

17
 b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of idea: pembicaraan yang meloncat dan satu ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang-ulang berkali-kali
g. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, da nisi pembicaraan sulit di mengerti
h. Neologisme : kata- kata baru yang di buat oleh pasien, sering kali tercampur dengan
kata-kata lain
i. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pernyataan/ dengan hal yang
sedang di bicarakan
j. Verbigerasi : ketika klien di Tanya dia akan memberikan jawaban dengan mengulang
kata yang sama tapi tidak sesuai dengan apa yang ditanyakan
k. Word salad : penyampaian kata-kata secara total yang tidak berhubungan
Penjelasan berisi apa yang dikatakan oleh klien saat wawancara. Masalah keperawatan
sesuai dengan data.

9. Isi pikir: Data diperoleh melalui wawancara

a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkan
b. Phobia: ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu
c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang, atau lingkungan
e. Ide terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang bermakna
dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham : keyakinan yang salah
 Agama: keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik: Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang-ulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

18
  Curiga: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseoarang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Sisip pikir : klien yakin ada ide, pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikiran
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Tingkat Kesadaran & Orientasi
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawncara dan observasi, stupor diperoleh
melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara
a. Allert : Sadar/ CM
b. Bingung: tampak bingung dan kacau
c. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidar sadar
d. Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang-ulang,
anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien,
tapi klien mengertyi semua yang terjadi di lingkun gan
e. Orientasi (waktu, tempat, orang), Tanyakan pada klien apakah klien menyadari klien
berada di mana, waktu kapan dan orang yang ada disekitar klien, cukup beri tanda
checklist pada kotak sesuai ketidaksesuaian orientasi (disorientasi) yang dialami klien.
Penjelasan berisi tentang bagaimana klien mengatakan mengenai orientasi secara
narasi (Stuart, 2016).
11. Memori: Data diperoleh melalui wawancara (Stuart, 2016).
a. Gangguan daya ingat jangka panjang: mengingat kejadian, informasi, dan orang dari
masa lalu yang sudah lama terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian, informasi, dan
orang yang terjadi dalam satu minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian, informasi, dan orang
yang baru saja diterimanya
d. Konfabulasi: pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan (mengarang cerita) dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi daya ingatnya.
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung : Data diperoleh melalui wawancara.

19
 a. Mudah beralih : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi: klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung: Klien tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan
pada benda-benda nyata.
Penjelasan sesuai dengan data terkait atau pernyataan klien. Masalah keperawatan
sesuai data.
13. Kemampuan penilaian :data diperoleh berdasarkan hasil wawancara.
a. Gangguan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan
bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi
dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien
dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain .sehingga sekalipun klien diberikan pilihan klien tidak
mampu mengambil keputusan.
Penjelasan berisi mengenai data terkait yang terlihat atau pernyataan klien.
14. Daya tilik diri : data diperoleh melalui wawancara.
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit (perubahan
fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan yang
mneyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
Penjelasan berisi mengenai data terkait bagaimana pernyataan klien terhadap penyakit
yang menderita dirinya.Masalah keperawatan sesuai dengan data.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Kebutuhan persiapan pulang sudah dikaji sejak awal pengkajian
1. Makan
 Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak).
 Observasi kemampuan klien dalam m,enyiapkan dan membersihkan alat.
*Jika kedua point diatas terpenuhi maka klien termasuk kategori mandiri, jika klien hanya bisa
memenuhi salah satu maka klien termasuk kategori bantuan Minimal. Jika keduanya tidak
terpenuhi sama sekali maka klien termasuk kategori bantuan total.
2. BAB / BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB & BAK
 Pergi sendiri, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian

20
3. Mandi
 Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
 Observasi kenbersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian / berhias
 Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan
alas kaki
 Observasi penampilan dandanan klien
 Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
 Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian
5. Istirahat dan tidur
 Observasi dan tanyakan tentang lama dan waktu tidur siang/tidur malam,
 Persiapan sebelum tidur seperti menyikat gigi, cuci kali dan berdoa.
 Kegiatan sesudah tidur, seperti merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan menyikat
gigi.
6. Penggunaan obat
 Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang: penggunaan obat: frekuensi,
jenis, dosis, waktu dan cara serta reaksi dari penggunaan obat, apabila klien dan keluarga
mengetahui mengenai penggunaan obat maka termasuk kategori bantuan minimal.
Apabila klien menunjukkan ketidaktahuan/ketidakpatuhan akan penggunaan obat maka
termasuk kategori bantuan total.
7. Pemeliharaan kesehatan : Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Perawatan Lanjutan: Apa dan bagaimana, kapan, kemana perawatan dan pengobatan
lanjut.
 Perawatan pendukung :Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-sehari
Beri tanda checklist pada kotak ya apabila klien mampu, jika tidak berikan tanda checklist
pada kotak tidak

21
 9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien:
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, mengggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum)
c. Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar litrik/telpon/air/kantor pos
dan bank)
Beri tanda checklist sesuai kemampuan klien, apabila ada kemampuan lain berikan penjelasan
sesuai data yang terkait.

VIII. MEKANISME KOPING

Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda checklist pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun mal adaptif.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya berkaitan dengan masalah
psikososial yang lebih spesifik dihadapi klien saat ini maupun pada saat klien pulang. Apabila
klien mempunyai masalah yang spesifik maka beri uraian spesifik, secara singkat dan jelas.
Contoh :
Case1: klien 65 thn, tidak diketahui keluarganya, dibawa ke RSJ oleh dinas sosial. Maka klien
mempunyai masalah spesifik dalam hal perumahan,dan pekerjaan.
Case 2: Klien 23 tahun mengalami schizophrenia heberfrenik, seorang mahasiswa di sebuah
sekolah tinggi keperawatan. Maka klien mempunyai masalah spesifik dalam hal pendidikan.
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Data didapatkan melalui wawancara pada klien.Pada tiap item yang dimiliki oleh klien merupakan
hasil kesimpulan dalam masalah.Data ini diperlukan untuk pendidikan kesehatan yang dibutuhkan
oleh klien.
Berikan Tanda checklist pada hal yang belum diketahui oleh klien.
a. Penyakit Jiwa: mengenai penyakit yang diderita klien.
b. Faktor Presipitasi: mengenai hal yang membuat klien sakit/dirawat.
c. Koping: Mengenai mekanisme pertahanan diri dalam mengahdapi masalah.
d. Sistem pendukung: pendukung yang dapat digunakan untuk membantu klien.
e. Penyakit Fisik: penyakit secara fisik yang dialami oleh klien jika ada.
f. Obat-obatan: Pengetahuan mengenai pentingnya penggunaan obat-obat untuk kesembuhan
klien.

XI. ASPEK MEDIK

22
 Diagnosa Medik : Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
menangani klien.
Terapi Medik : Tuliskan obat-obat klien saat ini baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain

Rereferences:

1. Sheila L. Videbeck. (2011). Psychiatric Mental Health Nursing, 5th edition.

Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincot William & Wilkins.
2. Stuart, G. W. T., Keliat B.A A., Pasaribu J. (2016). Prinsip dan Praktik Keperawatan
Kesehatan Jiwa Stuart. Edisi Indonesia 10. Mosby: Elsevier (Singapore) Pte Ltd

23