GAMBARAN UMUM

DESA WONOREJO KULON KECAMATAN BUTUH

A. Keadaan Geografis dan Batas Wilayah

Letak posisi Desa Wonorejo Kulon Kecamatan Butuh Kabupaten Purworejo dengan batas-batas wilayah
sebagai berikut :
 Sebelah Barat : Kabupaten Kebumen
 Sebelah Utara : Kunirejo Kulon
 Sebelah Timur : Wonorejo wetan
 Sebelah Selatan : Karanganom
Adapun luas wilayah Desa Wonorejo Kulon Kecamatan Butuh ± ............ Km², secara administratif
terbagi dalam RW /Pedukuhan dan RT serta Dasa Wisma. Jarak tempuh Kelurahan dengan Ibu Kota
kecamatan ...... Km dan Ibu Kabupaten Purworejo ...... Km.
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat yang ada yaitu :
1.Posyandu Balita :
2.Posyandu Lansia :
3.PAUD :
3.BKB :
4.PIKR :

B. Kependudukan
Berdasarkan data Desa .................. Kecamatan ................. jumlah penduduk tahun 2016 adalah ........... jiwa, tediri
dalam ....... KK ,Jumlah laki-Laki : ................ Jumlah Perempuan : ................. dengan penyebaran menurut
golongan Umur antara lain :

PENDUDUK BERDASARKAN PENGGOLONGAN UMUR

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017

No Golongan Umur Jumlah Laki-Laki Jumlah Perempuan Total Jiwa

1 0 – 11 bulan
2 12 – 59 bulan
3 60 – 71 bulan
4 10 – 14 tahun
5 15 – 18 tahun
6 19 – 44 tahun
7 45 – 59 tahun
8 60 – 69 tahun
9 70 tahun >
Total
Sumber :Data Desa ………..

PENDUDUK BERDASARKAN PEKERJAAN

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Jenis Pekerjaan Jumlah KK %
1 PNS
2 TNI/ POLRI
3 SWASTA
4 PETANI
5 WIRASWASTA

Sumber :Data Desa ………..

1
 PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN
DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Tingkat Pendidikan Jumlah %
1 Tidak / Belum Tamat SD
2 SD Sederajat
3 SLTP
4 SLTA
5 DIPLOMA/ SARJANA

TOTAL
Sumber :Data Desa ………..

C. Keadaan Lingkungan
DATA RUMAH SEHAT
DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Kondisi Rumah Jumlah %
1 Sehat
2 Tidak Sehat
Sumber :Data Desa ………..

DATA SUMBER AIR

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Sumber Air Minum Jumlah %
1 PDAM
2 Sumur
3 Sungai
4 Lain-lain
Sumber :Data Desa ………..

DATA KELESTARIAN HIDUP

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Data Kelestarian hidup Jumlah %
1 Jumlah rumah
2 Jamban
3 SPAL
4 Pembuangan Sampah
5 MCK
Sumber :Data Desa ………..

2
D. Kegiatan Upaya Kesehatan
1. Posyandu
DATA STRATA POSYANDU
DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Posyandu Strata Presentasi

Sumber :Data Desa ………..

DATA BALITA KURANG GIZI

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Posyandu Jumlah Presentasi

Sumber :Data Desa ………

2. Pos Lansia
Jumlah Pos Lansia di Desa ....................... Kecamatan ..................... Kabupaten Purworejo adalah ......
Pos Lansia dengan penjabaran hasil kegiatan antara lain :

LANSIA
DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Nama Pos Lansia Laki- laki Perempuan Total

Sumber :Data Desa ………..

3
 3. BKB
Jumlah BKB di Desa .................... Kecamatan ................... Kabupaten Purworejo adalah ...... BKB
dengan penjabaran hasil kegiatan antara lain :

DATA POS BKB

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Pos BKB RW

Sumber :Data Desa ………..

4. PAUD
Jumlah PAUD di Desa ....................... Kecamatan .......................... Kabupaten Purworejo adalah ......
PAUD dengan penjabaran hasil kegiatan antara

DATA PAUD
DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No NAMA PAUD Jumlah Kader Murid Murid Jumlah Murid
Laki- laki Perempuan

Sumber :Data Desa ………..

E. Masalah Kesehatan dan Faktor resiko Kesehatan

1. Kesehatan Ibu

DATA IBU HAMIL

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Data Ibu Hamil Jumlah
1 Jumlah Ibu Hamil
2 Kondisi Kehamilan :
a. Kehamilan Normal a.
b. Kehamilan Resiko b.

Sumber :Data Desa ………..

4
 DATA IBU BERSALIN
DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Data Ibu Bersalin Jumlah
1 Jumlah Ibu Bersalin
2 Tempat Persalinan :
a. Klinik/PKM/BPM a.
b. Rumah Sakit b.

3 Jenis Persalinan :
a. Persalinan Normal a.
b. Persalianan Tindakan b.

4 Kematian Ibu Bersalin a.

Sumber :Data Desa ………..

DATA KELUARGA BERENCANA

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Data Keluarga Berencana Jumlah
1 Jumlah PUS

2 Jumlah TFR

3 Jenis Alkon :
a. MOW/MOP a.
b. IUD b.
c. Implant c.
d. Suntik d.
e. Pil e.
f. Lain-lain f.

Sumber :Data Desa ………..

2. Faktor resiko masalah kesehatan

Faktor Resiko Kesehatan yang ada di Desa ..................... Kecamatan ................... Di dapatkan data
hasil survai dari PHBS dan survai factor resiko kesehatan dengan rincian sebagai berikut :

DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Indikator PHBS Jumlah %
1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Memeriksa kehamilan minimal 4 x
3 Memberikan ASI Eksklusif pada bayi 0-6 bulan
4 Menimbang balita minimal 8x setahun
5 Anggota Rumah Tangga makan dengan menu gizi seimbang
6 Anggota Rumah Tangga menggunakan air bersih
7 Anggota Rumah Tangga menggunakan jamban sehat
8 Membuang sampah pada tempatnya
9 Menggunakan lantai rumah kedap air
10 Melakukan aktifitas fisik/ olahraga teratur
11 Anggota rumah tangga tidak ada yang merokok

5
12 Cuci tangan dengan sabun sebelummakan dan sesudah BAB
13 Menggosok gigi minimal 2x sehari
14 Tidak menyalah gunakan miras/ narkoba
15 Menjadi peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)
16 Melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) min seminggu 1x

Sumber :Data Desa ………..

DATA STRATA PHBS

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Data Strata PHBS Jumlah %
1 Pratama
2 Madya
3 Paripurna
4 Utama

Sumber :Data Desa ………

DATA FAKTOR RESIKO TBC

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017

No Data Survai Faktor Resiko TBC Jumlah %

1 Jumlah KK di survai
2 KK beresiko TBC
3 Faktor Resiko TBC :
a. Anggota keleluarga batuk selama a.
2mgg/lebih
b. Tidak ada sinar matahari langsung masuk b.
dalam rumah
c. Rumah tidak ada jendela/lubang angin c.
d. Kebiasaan tidak membuka jendela pada
pagi atau siang hari d.
e. Lantai rumah dari tanah
e.
Sumber :Data Desa ………..

DATA FAKTOR RESIKO GIZI BURUK

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Data Survai Faktor Resiko Gizi Buruk Jumlah %
1 Jumlah KK di survai
2 KK beresiko Gizi Buruk
3 Faktor Resiko Gizi Buruk :
a. bayi dg BBLR (< 2500 gram) a.
b. bayi/ anak balita dg status KMS BGM b.
c. bayi dan anak balita yg menderita penyakit c.
infeksi dlm waktu lama
d. tidak diberi ASI Eksklusif d.
Sumber :Data Desa ………..
.

6
 DATA FAKTOR RESIKO DIARE
DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Data Survai Faktor Resiko Diare Jumlah %
1 Jumlah KK di survai
2 KK beresiko Diare
3 Faktor Resiko Diare :
a. anggota keluarga yg menderita diare
b. anggota keluarga BAB tidak di Jamban/
WC (sembarangan)
c. ketersediaan air bersih untuk keluarga
kurang
d. kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/
makanan yang akan dimasak/ dimakan
e. ada kebiasaan tidak menutup makanan
(dihinggapi lalat)
f. ada kebiasaan tidak mencuci tangan pakai
sabun sebelum makan atau setelah BAB
g. ada kebiasaan membuang sampah
sembarangan/ tidak pada tempatnya/
tempat sampah terbuka
Sumber :Data Desa ………..

DATA FAKTOR RESIKO KEMATIAN IBU

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Data Survai Faktor Resiko Kematian Ibu Jumlah %
1 Jumlah KK di survai
2 KK beresiko Kematian Ibu
3 Faktor Resiko Kematian Ibu :
a. ada ibu hamil yg menderita anemia
b. ibu sering melahirkan (legih dari 3 kali)
c. jarak kehamilan yg dekat (<2 th)
d. umur ibu hamil <20 th atau > 35 th
e. tinggi ibu hamil < 140 cm
f. ibu tidak melakukan pemeriksaan
kehamilan minimal 4 kali pada tenaga
kesehatan
g. persalinan ibu ditolong oleh tenaga non
kesehatan (dukun bayi)
h. ada faktor penyulit dalam mencapai tempat
pelayanan kesehatan
i. ada riwayat penyakit penyerta pada waktu
hamil
Sumber :Data Desa ………..

7
 DATA FAKTOR RESIKO KEMATIAN BAYI
DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017
No Data Survai Faktor Resiko Kematian Bayi Jumlah %
1 Jumlah KK di survai
2 KK beresiko Kematian Bayi
3 Faktor Resiko Kematian Bayi :
a. ada bayi lahir dg umur kehamilan kurang
dari 9 bulan (prematur)
b. ada bayi lahir dg BB < 2500 gram
c. ada bayi lahir dg pertotongan bukan dari
tenaga kesehatan
d. persalinan tidak dilakukan di sarana
pelayana kesehatan
e. perawatan tali pusat tidak steril
f. bayi pada usia 9 bulan tidak mendapatkan
imunisasi campak

Sumber :Data Desa ………..

.
DATA FAKTOR RESIKO KESEHATAN JIWA
DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017

No Data Survai Faktor Resiko Kesehatan Jiwa Jumlah %

1 Jumlah KK di survai
2 KK beresiko Kesehatan Jiwa
Sumber :Data Desa ………..

DATA FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

DESA WONOREJO KULON
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017

No Data Survai Faktor Resiko Lingkungan Jumlah %

1 Jumlah KK di survai
2 KK beresiko Lingkungan
3 Faktor Resiko Lingkungan :
a. Keluarga tidak mempunyai jamban
keluarga
b. Keluarga sulit memperoleh air bersih
(PAM,Sumur,Mata Air )
c. Keluarga tidak punya tempat sampah
tertutup
d. Rumah padat penghuni
e. Ventilasi Rumah kurang dari 10% dari luas
lantai
Sumber :Data Desa ………..

8
F. Masalah Kesehatan yang muncul :

1. Kesehatan Ibu dan Anak

a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………...
2. Gizi
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………..
3. Kesehatan Lingkungan
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
4. Penyakit Penyakit Menular
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
5. Penyakit Tidak Menular
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………….
6. Perilaku PHBS
a. …………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………

G. Rencana Kegiatan :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
10. …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

………………………., …………………….. 2017

Mengetahui, Ketua Forum Kesehatan Desa
Kepala Desa ………………………. Desa ………………………………

……………………………………. ………………………………………..

9
LAPORAN SURVAI MAWAS DIRI (SMD)

Disusun Oleh :
Forum Kesehatan Desa ………………………………..

DESA ……………………………….
KECAMATAN BUTUH KABUPATEN PURWOREJO
TAHUN 2017

10