Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1 S-AA09C473

2 P-V5Y12XLF

3 S-B5D92731

4
Q-0A85E618

5
Q-7B79B839

6
Q-3CC305C3

7
Q-85D358A1

8
Q-841670B8
9
W-66CC243B

10
W-E5E5C341

11
Q-70507F7B

12
W-E20AC08D

13
Q-82EEBF06

14
W-3566834D

15
Q-855C8BF7

16
W-6473AAB4

17
Q-8531F6FA

18
Q-F494D682

19
Q-62F859DE

20
Q-C62A1C40

21
Q-83DBC29F

22
W-8A1699A5

23
W-143F10C2

24
Q-C0063E23

25
Q-8E6B9109

26
Q-97BBF0F0
 27
W-8AD441AB

28
Q-DA376157

29
W-5AE838FB

30
W-D27F5284

31
W-D2598C6E

32
W-D1E681D2

33
W-C44B8447

34
Q-8827439D

35
Q-4AF45D2C

36

37

38

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3205092104920001

3205105706660001

3205061609670001

3205090603890008

3205112104950002

3205092004620001

3205112310810001

3205092906880002
3205191405810002

3205090302750002

3205111208840003

3205111604670001

3204050706660001

3205112006830001

3205111606810001

3205092706740003

3205111202830002

3211140386850009

320504070390001

3205093004990006

3205012910000002

3205092008780003

3205155404000006

3205112407850003

3205115505890001

3205384704880001
 3205402907890001

3205115607740003

3205060303880007

3211185411890007

3205102511660001

3205114807680004

3205063001840003

3205112412800001

3205090603880005

3205115503920001

3205116912910001

3205066706950001

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: UPT PUSKESMAS LEUWIGOONG
: GARUT
: JAWA BARAT
: RABU, 17 MARET 2021

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan*

L B
ASEP ERTANTO

P B
TETI NURHAYATI

P B
ATEP NURJAMAN

L B
FERI ANWAR HIDAYAT

P B
GITA JUMANSYAH

L B
WANWAN GUNAWAN

L B
JAJA MIHARJA

L B
BUDI SETIAWAN
AHMAD MIFTAHUDDIN L B

L B
AGUS RUSMAN

L B
NURDIN DJAPAR

L B
ADE MAMAN

L B
HERI CUCHAERRY

L B
ECEP DANI RAMDANI

L B
Kurnia

L B
HERI AMINUDIN

L B
UCENG MUHAMAD JAELANI

L B
YANA PURNAMA

L A
DANA SAUDANA

L B
JUAN WIJAYA KUSUMAH

L A
MARTIANA

L B
ASEP DINDIN

P A
SANTI

L B
TATANG BELI

P A
DINA MEGA RIANA

P A
VINA ROSALINA
 L A
YUDHA FRISMANDHARI

P A
YUNI YUNIA NINGSIH

L B
RIKI ERINA

P A
NOVI ROSTIANA ARIYANTI

L B
ASEP SUHENDAR

P A
EUIS ROSTINI

L B
NANANG ROHENDI

L B
Atim Syaeful Milah

L B
ABDUL RAHMAT

VINI MARYANI P A

PUPUT PUSPITA P A

WINA ARYANTI P A

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

 7 BPJS PBI
22 BPJS Non PBI
9 Non Anggota
0
38 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATA
TINGKAT PUS

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

41 31-45
6/20/1979

51 46-59
6/17/1969

53 46-59
9/16/1967

32 31-45
3/6/1989

25 18-30
4/21/1995

58 46-59
4/20/1962

39 31-45
10/23/1981

32 31-45
6/29/1988
 39 31-45
5/14/1981

46 46-59
2/3/1975

36 31-45
8/12/1984

53 46-59
4/16/1967

54 46-59
6/7/1966

37 31-45
6/20/1983

39 31-45
6/16/1981

46 46-59
6/27/1974

38 31-45
2/12/1983

35 31-45
6/3/1985

31 31-45
3/7/1990

21 18-30
4/30/1999

20 18-30
10/29/2000

42 31-45
8/20/1978

20 18-30
4/14/2000

35 31-45
7/24/1985

31 31-45
5/15/1989

32 31-45
4/7/1988
 31 31-45
7/29/1989

36 31-45
7/19/1984

33 31-45
3/3/1988

31 31-45
11/14/1989

54 46-59
11/26/1966

52 46-59
08/07/1968

37 31-45
1/30/1984

34 31-45
1/28/1987

32 31-45
06/03/1988

3/15/1992 29 18-30

12/29/1991 29 18-30

12/27/1995 25 18-30
0
38
0

38

38
38
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COV
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Alamat

KP. MEKARSARI KEL MUARA SANDING KEC GARUT KOTA

KP. KAUM CIKEMBULAN RT 001 RW 002

KP. CIKADONGDONG RT 01 RW 02 DESA CIMAREME

KP. KARANG SARI RT 002 RW 002 DESA KARANGSARI

KP. PASIR WETAN RT 001 RW 001 DESA LEUWIGOONG

KP. KARANGSARI RT 02 RW 02

KP. PASIR GULING RT 001 RW 004 DESA TAMBAKSARI

KP. BABAKAN LOA RT 003 RW 004 DESA CIBATU

KP. CITEUREP RT 03 RW 03 DESA SUKAGALIH

KP. SALAM NUNGGAL RT 05 RW 05 DESA SALAM NUNGGAL

KP. BARU TARATE RT 02 RW 03 DESA LEUWIGOONG

KP. SARCANDENG RT. 001 RW. 005 DESA SINDANGSARI

KP. SUKAHAYU

KP. SARKANJUT RT 001 RW 002 DESA DUNGUSIKU

Kp. Sarkanjut Rt 01 Rw 02

LEUWIGOONG

KP. SARKANJUT RT 001 RW 002 DESA DUNGUSIKU

KP. SINDANGSARI RT 02 RW 09

KP. CIJUGUL RT 02 RW 04 DESA MEKARWANGI KEC TARO

KP. PASIR SALAM

DAYEUH HANDAP RT 003 RW 002 KOTA KULON

KP. LEGOK RT 002 RW 008 DESA SUKARAME

kp. Mariuk rt 03 rw 06 desa maripari kec. Sukawenng

KP. BABAKAN STASION RT 03 RW 007 DESA SINDANGSARI

Kp. Sarhuni Rt 02 Rw 03 Desa Sindangsari Kec. Leuwigoong

KP. RANDU KURUNG RT 02 RW 09 DESA LIMBANGAN

Kp. Sarhuni Rt 02 Rw 03 Desa Sindangsari Kec. Leuwigoong

KP. BBK DESA RT 002 RW 003 DESA DUNGUSIKU

KP. SINDANG LANGON RT 01 RW 003 DESA CIMAREME

KP. BABAKAN BARU

KAUM CIKEMBULAN RT 01 RW 02 DESA CIKEMBULAN

KP LEUWIGOONG

KP LEUWIGOONG

Kp. Baru Rt 03 Rw 13

PERUM QORYAH THOYIBAH BLOK H2 NO 8

KP. SANGIANG KULON RT 03 RW 06 DESA PANCASARUA KE

KP. BABAKAN REUNGAS RT 02 RW 11 DESA CISAAT KEC

KP. BOJONG GEDE DESA DANGDEUR KECAMATAN BANYUR

Pekerjaan
 A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

YA
082119540000

YA
082316525054

082321723353 YA

085321866162 YA

089522429096 YA

081214277935 YA

085352906007 YA

081970476983 YA
085315503745 YA

08212759210510 YA

087782470925 YA

YA
082130685869

YA
085222535946
082130496663
YA

083840215994 YA

085222975555 YA

081313826713 YA

082318257689 YA

YA
089610695472

YA
082315489974

YA
087714669600

YA
085959878122

YA
085797269515

YA
085282683303

YA
085352288229

YA
089631222167
 YA
085221603120

YA
082121177376

YA
082116066082

YA
082130176732

082119145688 YA

YA
082319192418

YA
081323813887

YA
087897232986

082315197474 YA

082320333232 YA

082214844391 YA

085210921227 YA

aan
12
26
0

0
0
38
' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A
17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A
17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A

17/3/2021 A
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521
27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521
27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521

27/2/2021 24000521
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521
17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521
17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521

17/3/2021 24000521
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai

Pemberian Vaksin Selesai (Tidak masuk pcare)

Pemberian Vaksin Selesai (Tidak masuk pcare)

Pemberian Vaksin Selesai (Tidak masuk pcare)

 FORMAT REKAPITULASI PELA
TINGKAT PUSKESMAS/FA
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS LEUWIGOO
Kabupaten/Kota : GARUT
Provinsi : JAWA BARAT

Sasaran
Tahap 1 Tahap 2
Tanggal/ Bulan
Pelaksanaan Total Sasaran
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

17/3/2021 12 26 38
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL 12 0 26 38
ULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Penerima Vaksin Dosis 1

Total Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
 Tunda Vaksin Dosis 1
Total Tunda Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0.0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
 Batal Vaksin Dosis 1
Total Batal Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 0.0 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
 Penerima Vaksin Dosis 2
Total Tunda Dosis
Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2 2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % #

38 100 12 100 #DIV/0! 26 100 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
38 100 12 100 0 #DIV/0! 26 100 0
 Tunda Vaksin Dosis 2 B
Total Tunda Dosis
Tahap 1 Tahap 2 Total Batal Dosis 2 Tahap 1
2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik SDM Kesehatan

% # % # % # % # % #

0.0 0 #DIV/0! 0 0 0.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0.0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0.0 0
 Batal Vaksin Dosis 2 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek
Tahap 1 Tahap 2
Coronavac Vaksin Covid-19
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik (Single Dose Vial) (Multi Dose Vial

Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial

% # % # % IP
Terpakai Diimunisasi Terpakai
0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 4
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 0 38 #DIV/0! 4
n Berdasarkan Merek

Vaksin Covid-19 BF
(Multi Dose Vial)

Jmlh
IP
Diimunisasi
38 9.5
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
38 9.5
TIDAK MASUK PCARE DOSIS 1 DOSIS 2
1. PUPUT PUSPITA 2/27/2021 3/18/2021
2. WINA ARYANTI 2/27/2021 3/18/2021
3. VINNI MARYANI 2/27/2021 3/18/2021 3205115500001