LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP : Kirana Lazuardi Firdaus

KOTA LAHIR : Kota Surabaya
TANGGAL LAHIR : 19 Jan 1995
E-MAIL : kiranalazuardifirdaus@gmail.com
NO HP : 081252852424
UNIVERSITAS ASAL : Universitas Muhammadiyah Malang
LOKASI UJIAN : Universitas Brawijaya
TANGGAL DAN WAKTU DAFTAR : 11 Dec 2019 / 02:48:05

YANG HARUS DI PERHATIKAN

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat Tryout UK AIPKI Wilayah sesuai dengan pilihan
lokasi ujian yang dipilih calon peserta ujian (alamat pengiriman terlampir)
2. Berkas yang dikirim harus sesuai dengan susunan urutan sebagai berikut :
Fotokopi bukti identitas (KTP/SIM/Paspor)
Fotokopi Kartu Induk Mahasiswa atau kartu identitas kepaniteraan
1 lembar pasfoto 3x4 berwarna terbaru dengan latar belakang merah (ditempel di lembar
konfirmasi hasil pendaftaran/formulir 1A)
Lembar konfirmasi hasil pendaftaran Try Out/Formulir 1A (dapat dicetak 1 hari setelah
melakukan pembayaran)
Fotokopi legalisir ijazah Sarjana Kedokteran (S.Ked) atau Surat Keterangan Lulus
Kepaniteraan Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik (SALAH SATU
SAJA)
Bukti setor/transfer biaya pendaftaran Try Out UK AIPKI sebesar Rp 353.000,- (Biaya
pendaftaran Rp 350.000,- ditambah biaya administrasi bank sebesar Rp 3000,-) melalui
nomor virtual account yang didapatkan pada saat registrasi online
3. Cara pengiriman berkas :
Perorangan: dokumen dijepit dengan klip/binder, dimasukkan ke dalam amplop coklat
ukuran A4.
Kolektif: dokumen dijepit dengan klip/binder untuk tiap-tiap berkas peserta ujian, kemudian
dimasukkan ke dalam 1 (satu$
Pada sudut kanan amplop dicantumkan "Berkas pendaftaran TO UK AIPKI"
Pada sudut kiri amplop dicantumkan nama, asal universitas, dan lokasi ujian yang dipilih
Pengiriman berkas dapat dilakukan hanya dengan cara diserahkan langsung ke sekretariat TO
atau dikirim dengan jasa pos/$
 4. Harap mengecek kembali daftar peserta ujian dan lokasi ujian di website sebelum pelaksanaan ujian
5. Pilihan lokasi ujian diharapkan sesuai dengan wilayah asal institusi calon peserta ujian.
6. Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta. Penentuan lokasi
penyelenggaraan ujian dises$

ALAMAT PENGIRIMAN
WILAYAH PILIHAN LOKASI TO AIPKI
BERKAS
1. Universitas Abdurrab SEKRETARIAT TO AIPKI FK USU
2. Universitas Abulyatama Jl. Dr Mansur No 5 Padang Bulan,
3. Universitas Andalas Kec Medan Baru
4. Universitas Baiturrahmah Medan Sumatera Utara 20155
5. Universitas Bengkulu Contact Person :
6. Universitas HKBP Nommensen dr. Dewi Masyithah/ 08111644545
7. Universitas Islam Sumatera Utara
I
8. Universitas Jambi
9. Universitas Muhammadiyah Palembang
10. Universitas Prima Indonesia
11. Universitas Riau
12. Universitas Sriwijaya
13. Universitas Sumatera Utara
14. Universitas Syiah Kuala
SEKRETARIAT TO AIPKI FK
1. Universitas Indonesia
UNTAR
2. Universitas Katolik Atmajaya
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
3. Universitas Kristen Indonesia
Fakultas Kedokteran Universitas
4. Universitas Kristen Krida Wacana
Tarumanagara
5. Universitas Muhammadiyah Jakarta
II Jl. Letjen S Parman No 1
6. Universitas Pembangunan Nasional Veteran
Gedung J Lantai 3
7. Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah
Slipi, Jakarta Barat 11440
8. Universitas Tarumanagara
Contact Person :
9. Universitas Trisakti
Dr. Novendy / 081282276090 / 021-
10. Universitas YARSI
56961006
SEKRETARIAT TO AIPKI FK
1. Universitas Islam Bandung UNPAD
2. Universitas Jenderal Ahmad Yani Jl Prof. Eyekman No 38, Lantai 5
3. Universitas Kristen Maranatha Sekretariat BIGRS
III 4. Universitas Lampung Pasteur, Kec. Sukajadi
5. Universitas Malahayati Kota Bandung, Jawa Barat 40161
6. Universitas Padjadjaran Contact Person :
7. Universitas Swadaya Gunung Jati dr. Mulya Nurmansyah /
082116290895
 ALAMAT PENGIRIMAN
WILAYAH PILIHAN LOKASI TO AIPKI
BERKAS
1. Universitas Diponegoro SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNS
2. Universitas Gadjah Mada Gedung Pendidikan Dokter FK UNS
3. Universitas Islam Indonesia Lantai 4 (Bagian Skills Lab)
4. Universitas Islam Sultan Agung Jl. Ir. Sutami 36A
5. Universitas Jenderal Soedirman Kentingan, Jebres
6. Universitas Kristen Duta Wacana Surakarta 57126
7. Universitas Lambung Mangkurat Contact Persopn
IV 8. Universitas Muhammadiyah Purwokerto dr. Sigit Setyawan / 081329065838
9. Universitas Muhammadiyah Semarang
10. Universitas Muhammadiyah Surakarta
11. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
12. Universitas Mulawarman
13. Universitas Palangkaraya
14. Universitas Sebelas Maret
15. Universitas Tanjungpura
1. Universitas Airlangga
2. Universitas Brawijaya
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UB
3. Universitas Hang Tuah
Fakultas Kedokteran Universitas
4. Universitas Jember
Brawijaya Jl. Veteran
5. Universitas Mataram
V Ketawanggede, Kec. Lowokwaru
6. Universitas Muhammadiyah Malang
Malang 65145
7. Universitas Nusa Cendana
Contact Person :
8. Universitas Udayana
dr. Harun Al-Rasyid/ 08123351659
9. Universitas Warmadewa
10. Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
SEKRETARIAT TO AIPKI FK
UNHAS
1. Universitas Al Khairaat Departemen Pendidikan Kedokteran
2. Universitas Cendrawasih (DPK)
3. Universitas Halu Oleo Fakultas Kedokteran Universitas
4. Universitas Hasanuddin Hasanuddin
VI 5. Universitas Muhammadiyah Makassar Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10
6. Universitas Muslim Indonesia Kampus Unhas Tamalanrea, Makassar
7. Universitas Pattimura - Sulawesi Selatan Telp : 0411-586010
8. Universitas Sam Ratulangi Fax : 0411-5586297
9. Universitas Tadulako Contact Person :
Ibu Zakiah / 081342406051
Ibu Rahmiah/ 085240745848

CATATAN:
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan
dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut.
 FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Kirana Lazuardi Firdaus
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3515175901950003
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Jawa Timur
Kota Lahir : Kota Surabaya
Tanggal Lahir : 19 Jan 95
Jenis Kelamin : W
ALAMAT RUMAH
Jalan : Pondok Sedati Asri G-45
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Kab. Sidoarjo
Kecamatan : Kec. Sedati
Kelurahan : Kel. Pepe
RT : 16
RW : 08
Kode Pos : 61253
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : Pondok Sedati Asri G-45
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Kab. Sidoarjo
Kecamatan : Kec. Sedati
Kelurahan : Kel. Pepe
RT : 16
RW : 08
Kode Pos : 61253
KONTAK
No Hp : 081252852424
Telepon Rumah : -
Telepon Kantor :
Faksimil :
Email : kiranalazuardifirdaus@gmail.com
PENDIDIKAN
Nama Universitas Asal : Universitas Muhammadiyah Malang
Jenis Ijazah : Dokter
Nomor Ijazah : 112012017013304
Tanggal Ijazah : 11 Nov 2017
BIAYA TRYOUT
Biaya Tryout disetor melalui Bank BNI pada tanggal 23/09/2020 dengan no. virtual account 98800890-
35541720
TRY OUT
Lokasi Pilihan 1 : Universitas Brawijaya
Tanggal Ujian : 03 Oct 2020

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MENYATAKAN BAHWA DATA YANG
TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR.

24 Sep 2020,
Yang membuat pernyataan

(Kirana Lazuardi Firdaus)

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI