LEMBAR KONFIRMASI HASIL

PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP : Indah Ayu Lestari

KOTA LAHIR : Kota Jayapura
TANGGAL LAHIR : 16 Jun 1994
E-MAIL : indahalstr@gmail.com
NO HP : 085244465565
UNIVERSITAS ASAL : Universitas Cenderawasih
LOKASI UJIAN : Universitas Cenderawasih
TANGGAL DAN WAKTU DAFTAR : 17 Sep 2020 / 08:59:50

YANG HARUS DI PERHATIKAN

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat Tryout UK AIPKI Wilayah sesuai

dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta ujian (alamat pengiriman
terlampir)
2. Berkas yang dikirim harus sesuai dengan susunan urutan sebagai berikut :
Fotokopi bukti identitas (KTP/SIM/Paspor)
Fotokopi Kartu Induk Mahasiswa atau kartu identitas kepaniteraan
1 lembar pasfoto 3x4 berwarna terbaru dengan latar belakang merah
(ditempel di lembar konfirmasi hasil pendaftaran/formulir 1A)
Lembar konfirmasi hasil pendaftaran Try Out/Formulir 1A (dapat dicetak 1
hari setelah melakukan pembayaran)
Fotokopi legalisir ijazah Sarjana Kedokteran (S.Ked) atau Surat Keterangan
Lulus Kepaniteraan Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik
(SALAH SATU SAJA)
Bukti setor/transfer biaya pendaftaran Try Out UK AIPKI sebesar Rp 353.000,-
(Biaya pendaftaran Rp 350.000,- ditambah biaya administrasi bank sebesar Rp
3000,-) melalui nomor virtual account yang didapatkan pada saat registrasi
online
3. Cara pengiriman berkas :
Perorangan: dokumen dijepit dengan klip/binder, dimasukkan ke dalam
amplop coklat ukuran A4.
Kolektif: dokumen dijepit dengan klip/binder untuk tiap-tiap berkas peserta
ujian, kemudian dimasukkan ke dalam 1 (satu$
Pada sudut kanan amplop dicantumkan "Berkas pendaftaran TO UK AIPKI"
Pada sudut kiri amplop dicantumkan nama, asal universitas, dan lokasi ujian
yang dipilih
Pengiriman berkas dapat dilakukan hanya dengan cara diserahkan langsung
ke sekretariat TO atau dikirim dengan jasa pos/$
 4. Harap mengecek kembali daftar peserta ujian dan lokasi ujian di website sebelum
pelaksanaan ujian
5. Pilihan lokasi ujian diharapkan sesuai dengan wilayah asal institusi calon peserta
ujian.
6. Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta.
Penentuan lokasi penyelenggaraan ujian dises$

ALAMAT PENGIRIMAN
WILAYAH PILIHAN LOKASI TO AIPKI
BERKAS
1. Universitas Abdurrab SEKRETARIAT TO AIPKI FK USU
2. Universitas Abulyatama Jl. Dr Mansur No 5 Padang
3. Universitas Andalas Bulan, Kec Medan Baru
4. Universitas Baiturrahmah Medan Sumatera Utara 20155
5. Universitas Bengkulu Contact Person :
6. Universitas HKBP Nommensen dr. Dewi Masyithah/
7. Universitas Islam Sumatera Utara 08111644545
I
8. Universitas Jambi
9. Universitas Muhammadiyah Palembang
10. Universitas Prima Indonesia
11. Universitas Riau
12. Universitas Sriwijaya
13. Universitas Sumatera Utara
14. Universitas Syiah Kuala
1. Universitas Indonesia SEKRETARIAT TO AIPKI FK
2. Universitas Katolik Atmajaya UNTAR
3. Universitas Kristen Indonesia Bagian Ilmu Kesehatan
4. Universitas Kristen Krida Wacana Masyarakat Fakultas
5. Universitas Muhammadiyah Jakarta Kedokteran Universitas
6. Universitas Pembangunan Nasional Tarumanagara
II
Veteran Jl. Letjen S Parman No 1
7. Universitas Islam Negeri Syarif Gedung J Lantai 3
Hidayatullah Slipi, Jakarta Barat 11440
8. Universitas Tarumanagara Contact Person :
9. Universitas Trisakti Dr. Novendy / 081282276090 /
10. Universitas YARSI 021-56961006
SEKRETARIAT TO AIPKI FK
UNPAD
1. Universitas Islam Bandung
Jl Prof. Eyekman No 38, Lantai 5
2. Universitas Jenderal Ahmad Yani
Sekretariat BIGRS
3. Universitas Kristen Maranatha
Pasteur, Kec. Sukajadi
III 4. Universitas Lampung
Kota Bandung, Jawa Barat
5. Universitas Malahayati
40161
6. Universitas Padjadjaran
Contact Person :
7. Universitas Swadaya Gunung Jati
dr. Mulya Nurmansyah /
082116290895
 ALAMAT PENGIRIMAN
WILAYAH PILIHAN LOKASI TO AIPKI
BERKAS
1. Universitas Diponegoro SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNS
2. Universitas Gadjah Mada Gedung Pendidikan Dokter FK
3. Universitas Islam Indonesia UNS
4. Universitas Islam Sultan Agung Lantai 4 (Bagian Skills Lab)
5. Universitas Jenderal Soedirman Jl. Ir. Sutami 36A
6. Universitas Kristen Duta Wacana Kentingan, Jebres
7. Universitas Lambung Mangkurat Surakarta 57126
8. Universitas Muhammadiyah Purwokerto Contact Persopn
IV
9. Universitas Muhammadiyah Semarang dr. Sigit Setyawan /
10. Universitas Muhammadiyah Surakarta 081329065838
11. Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta
12. Universitas Mulawarman
13. Universitas Palangkaraya
14. Universitas Sebelas Maret
15. Universitas Tanjungpura
1. Universitas Airlangga SEKRETARIAT TO AIPKI FK UB
2. Universitas Brawijaya Fakultas Kedokteran
3. Universitas Hang Tuah Universitas Brawijaya Jl.
4. Universitas Jember Veteran
5. Universitas Mataram Ketawanggede, Kec.
V
6. Universitas Muhammadiyah Malang Lowokwaru
7. Universitas Nusa Cendana Malang 65145
8. Universitas Udayana Contact Person :
9. Universitas Warmadewa dr. Harun Al-Rasyid/
10. Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 08123351659
SEKRETARIAT TO AIPKI FK
UNHAS
Departemen Pendidikan
1. Universitas Al Khairaat
Kedokteran (DPK)
2. Universitas Cendrawasih
Fakultas Kedokteran
3. Universitas Halu Oleo
Universitas Hasanuddin
4. Universitas Hasanuddin
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10
VI 5. Universitas Muhammadiyah Makassar
Kampus Unhas Tamalanrea,
6. Universitas Muslim Indonesia
Makassar - Sulawesi Selatan
7. Universitas Pattimura
Telp : 0411-586010
8. Universitas Sam Ratulangi
Fax : 0411-5586297
9. Universitas Tadulako
Contact Person :
Ibu Zakiah / 081342406051
Ibu Rahmiah/ 085240745848

CATATAN:

Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon
peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta,
disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang
mendaftar di lokasi tersebut.
 FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Indah Ayu Lestari
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 9171035606940002
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Papua
Kota Lahir : Kota Jayapura
Tanggal Lahir : 16 Jun 94
Jenis Kelamin :W
ALAMAT RUMAH
Jalan : Pemda 2 Cigombong Kotaraja Blok M No.16 B
Provinsi : Papua
Kabupaten/Kota : Kota Jayapura
Kecamatan : Kec. Abepura
Kelurahan : Kel. Vim
RT : 007
RW : 006
Kode Pos : 99225
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : Pemda 2 Cigombong Kotaraja Blok M No.16 B
Provinsi : Papua
Kabupaten/Kota : Kota Jayapura
Kecamatan : Kec. Abepura
Kelurahan : Kel. Vim
RT : 007
RW : 006
Kode Pos : 99225
KONTAK
No Hp : 085244465565
Telepon Rumah :-
Telepon Kantor :
Faksimil :
Email : indahalstr@gmail.com
PENDIDIKAN
Nama Universitas Asal : Universitas Cenderawasih
Jenis Ijazah : Dokter
Nomor Ijazah : 0099/UC/08.4/2017
Tanggal Ijazah : 10 Aug 2017
BIAYA TRYOUT
Biaya Tryout disetor melalui Bank BNI pada tanggal 22/09/2020 dengan no. virtual
account 98800890-50542679
TRY OUT
Lokasi Pilihan 1 : Universitas Cenderawasih
Tanggal Ujian : 03 Oct 2020

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MENYATAKAN BAHWA DATA YANG
TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR.

22 Sep 2020,
Yang membuat pernyataan

(Indah Ayu Lestari)

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI