PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPEONAHO
Jalan Anoa Km. 19, Kel. Kampeonaho, Kec Bungi
BAUBAU

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kampeonaho, menerangkan

bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Hasil Pemeriksaan

Tekanan Darah : mmHg

Berat Badan : Kg

Tinggi Badan : cm

Nadi : x / Menit

Pernapasan : x / Menit

Suhu :

Sesuai dengan hasil pemerikaan yang dilakukan saat ini tidak ada keluhan demam,

batuk, pilek dan sesak napas. Dan telah dilakukan 1 (satu) kali pemeriksaan Rapid test

pada tanggal 18 Mei 2020 dengan hasil Non Reaktif.

Pemeriksaan rapid tes selanjutnya dilakukan 7-10 hari kemudian. Tetap melakukan

karantina mandiri selama 14 hari ke depan, menerapkan physical dan social distancing,

serta menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan seperlunya.

Kampeonaho, 18 Mei 2020

Dokter Puskesmas Kampeonaho

dr. Lia Rifana Thamrin

NIP. 19901008 201903 2 017