BERITA ACARA

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

Pada hari ini________,Tanggal __/__/____ (Klinik/Puskesmas __________________),

menyetujui tagihan Klaim bulan pelayanan ________ Tahun 2019 sebagai berikut :

RINCIAN KLAIM KLINIK/PUSKESMAS…………………………….

No Bulan Jumlah
Jenis Tindakan Pengajuan Disetujui
. Pelayanan Kasus
1.   Persalinan Normal oleh Bidan      
Persalinan Normal oleh Dokter
    Persalinan Dengan Tindakan (Poned)      
    Tindakan Pasca Persalinan (Poned)      
    Rawat Inap      
Total kasus      

Bersamaan dengan pengajuan klaim Bulan Pelayanan_________Tahun 2019, kami menyetujui

tagihan yang sudah diverifikasi oleh verifikator petugas BPJS Kesehatan dan tidak ada tagihan
susulan di luar hasil tersebut.

Demikian Berita Acara ini kami buat sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Verifikator Mengetahui,
Pengaju Klaim

------------------------------ ---------------------------