CV ALMIRA ROSADY

Jl. Raya Mustika Sari No. 153 RT. 01/02

Babakan Mustika Sari – Bekasi
Telp 0812-8080-0645
Email : klinikalmiramedika@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Yuni Suryawati
NIK (Sesuai KTP) : 3275054306640017
Alamat (Sesuai KTP) : Jalan bojong megah XI blok c 33/1 rt 007/017. Bekasi
Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Pemohon/Penanggung Jawab dengan data sebagai
berikut:
Nama Perusahaan : Almira Rosady
Jenis Perusahaan : CV
Alamat Perusahaan : Jalan Raya Mustikasari no 153 rt 001/002. Bekasi
Telepon : 081280800645
Status Bangunan : Milik Sendiri
Peruntukan Bangunan : Fasilitas Kesehatan

Akte Pendirian Perusahaan :

Notaris : Novitawati Yudhianingsih, SH
Nomor/Tanggal : 15 / 29 Juli 2021
Jumlah Karyawan :8
Penanggung Jawab : dr. Yuni Suryawati

Adapun ketentuan-ketentuan yang wajib saya penuhi antara lain:

1. Bertanggung jawab atas dampak sosial yang terjadi sebagai akibat dari usaha yang dijalankan;
2. Tidak menyalahgunakan jenis usaha, sesuai dengan izin yang diterbitkan oleh Pemerintah;
3. Melaporkan kegiatan usaha kepada Camat setempat secara berkala setiap Tahun.
Segala resiko hukum yang timbul merupakan tanggung jawab materil dan formil Oleh Pemohon.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bekasi, 18 Oktober 2021

Yang membuat Pernyataan Kesanggupan

dr. Yuni Suryawati